Anomalies pulmonaires résiduelles chez les patients adultes atteints de paracoccidioïdomycose chronique: suivi prolongé après traitement par Itraconazole

Anomalies pulmonaires résiduelles chez les patients adultes atteints de paracoccidioïdomycose chronique: suivi prolongé après traitement par Itraconazole

L’itraconazole contrôle efficacement la paracoccidioïdomycose active mais ne semble pas empêcher la fibrose pulmonaire Les dossiers cliniques et les radiographies thoraciques chez les patients traités par l’itraconazole avec un suivi prolongé post-thérapeutique ont suivi une période de suivi, les années ont été analysées; les radiographies ont été interprétées selon des normes de pneumoconiose qui considèrent les poumons comme des champs et des lésions selon le nombre de champs impliqués. Des lésions infiltrantes ont été observées au diagnostic en% des patients. Une fibrose a été observée en% des patients fin de la période d’observation chez l’un de ces patients Fibrose également développé de novo chez les patients%, de sorte qu’à la fin de la période de suivi il était vu en% des patients Fibrose en corrélation avec la gravité des infiltrats au diagnostic: fibrose était présente en% de patients avec infiltration très sévère et en% de patients avec infiltration mineure Parmi les patients avec infiltration sévère, la fibrose était présente en%; ce pourcentage est passé à% lorsque les bulles étaient présentes de façon concomitante au moment du diagnostic. L’instauration rapide du traitement est nécessaire pour éviter le développement d’une fibrose

Paracoccidioïdomycose PCM est une mycose systémique importante en Amérique latine, en particulier au Brésil; en Colombie, la maladie est également diagnostiquée régulièrement. La maladie est causée par le champignon dimorphique Paracoccidioides brasiliensis, dont l’habitat n’a pas encore été découvert. Le PCM est probablement acquis par inhalation de conidies de particules infectieuses et de fragments mycéliens issus de la forme mycélienne. poumons, se transforment en levure et provoquent une infection primaire Ce processus est habituellement asymptomatique mais peut entraîner une maladie manifeste au cours des années. Lorsque les manifestations cliniques deviennent apparentes, la maladie peut apparaître sous une forme aiguë-subaiguë appelée aussi forme juvénile. « Ou une forme adulte chronique Dans ces deux formes, la progression de la maladie entraîne l’implication d’autres organes tels que les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, les glandes surrénales, les muqueuses et la peau. Les poumons sont la cible principale et le site à laquelle les lésions actives et résiduelles apparaissent régulièrement Une atteinte pulmonaire active et des lésions fibrotiques résiduelles sont observées dans ~% et ~% , respectivement, des patients atteints de PCM Les séquelles fibrotiques altèrent la fonction respiratoire et handicapent le patient pour que les activités normales deviennent une charge Ainsi, les poumons sont un site important de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de PCM répercussions pulmonaires de cette mycose se produisent, les manifestations cliniques et les résultats auscultatoires associés à la maladie sont mineurs Cependant, les anomalies radiologiques sont souvent étendues, ce qui entraîne une dissociation entre les résultats cliniques et radiologiques [-,] Le cours silencieux de la maladie résulte non seulement Les médecins doivent savoir que les poumons sont les organes cibles de P brasiliensis et que, dans les zones où cet organisme est endémique, les poumons des patients présentant des symptômes constitutionnels chroniques et non spécifiques doivent être examinés radiologiquement Cette mesure peu coûteuse peut révéler des altérations qui suggèrent la mycose, heureusement alors que la maladie est à un stade précoce. Le traitement a profondément changé les résultats pour les patients atteints de cette mycose Les premiers agents thérapeutiques découverts pour traiter la maladie avec succès, les sulfamides, % des patients lorsque des traitements de longue durée ont été administrés L’amphotéricine B a également eu un impact significatif sur les cas les plus sévères Néanmoins, l’avancée la plus importante a été représentée par les dérivés azolés; Le kétoconazole et l’itraconazole ont tous deux facilité le traitement ambulatoire, nécessité des traitements plus courts et moins d’effets secondaires L’itraconazole est un puissant antimycotique contre P brasiliensis, tant in vitro qu’in vivo. L’administration de doses quotidiennes de – mg pendant plusieurs mois dans la réponse clinique et mycologique chez% des patients, et les rechutes se produisent dans <%, Malgré l'efficacité du traitement par l'itraconazole pour le traitement de la maladie active, le développement de séquelles fibrotiques ne semble pas être modifié par un tel traitement. étude, nous avons examiné l'évolution de la PCM chez les patients ayant reçu ce triazole et déterminé l'issue des anomalies pulmonaires après une période de suivi prolongée.

Patients et méthodes

Les enregistrements pour les patients chez qui le PCM a été diagnostiqué et qui ont été traités avec l’itraconazole à la Corporación para Investigaciones Biológicas Medellin, en Colombie pendant la période – ont été analysés Des observations de suivi ont été faites pour une période de & gt; année après la fin du traitement pour tous ces patients; cependant, les patients ont dû être exclus en raison de la présence de tuberculose pulmonaire concomitante ou de visites post-thérapeutiques irrégulières. En outre, les patients présentant la forme juvénile de la mycose ont été exclus, car l’évolution de leur maladie était minime ou inexistante. Par conséquent, le groupe d’étude était constitué de patients ayant subi un examen radiologique de leurs poumons au moment du diagnostic et à la fin de la période d’observation post-thérapeutique. Tous les patients étaient des hommes adultes, âge moyen, années ; intervalle, – ans Trente-neuf patients avaient la forme chronique, multifocale et adulte de la mycose, et le% restant avait la forme chronique, unifocale. Le facteur associé principal était un antécédent de tabagisme chez [%] des patients. traité avec de l’itraconazole, – mg / jour; la durée du traitement a été déterminée par la présentation clinique et la réponse au traitement Vingt-sept pour cent des patients atteints d’une maladie multifocale chronique ont reçu un traitement pendant une durée moyenne de plusieurs mois, mois; les patients restants% ont reçu un cours plus prolongé moyen, mois; gamme, – mois Les patients avec la forme chronique unifocale ont reçu un traitement pendant une période moyenne de mois, mois. Deux% des patients ont eu des rechutes pendant la période d’observation & lt; mois après l’arrêt du traitement; ils ont été traités à nouveau avec de l’itraconazole, et un contrôle rapide de la mycose a été atteint. Les rechutes n’ont pas été considérées comme de nouveaux cas supplémentaires.Après l’arrêt du traitement par l’itraconazole, des observations de suivi régulières ont été faites pour une période moyenne d’années. suit: pour les patients, la durée du suivi était de: – années; pour les patients, – années; et pour les patients, – ans Tous les signes et symptômes pulmonaires ou extrapulmonaires exposés par les patients au moment du diagnostic ont été enregistrés et comparés à ceux à la fin de la période d’observation.Les radiographies pulmonaires étaient initialement lues sans connaissance du nom du patient ou du moment le film a été pris par les membres de notre équipe AMT et MLO, qui ont ensuite analysé les résultats et classé les résultats en fonction de l’extension des lésions infiltrantes et fibreuses aux poumons. La zone pulmonaire a été divisée en zones, selon les directives de la pneumoconiose internationale. classification des radiographies Ces lignes directrices tracent des lignes horizontales le long des champs supérieur, central et inférieur et des lignes verticales entre les champs droit et gauche; ainsi, les champs comprennent un tiers et deux tiers de la distance verticale entre l’apex pulmonaire et le dôme du diaphragme. L’atteinte pulmonaire était mineure si seulement – les champs étaient affectés, sévères si – les champs étaient affectés, et très graves si – les champs étaient Le système de classification et d’arbre de régression proposé par Breiman et al a été utilisé pour définir les facteurs prédictifs du développement de la fibrose chez les patients étudiés. L’analyse de variance à deux voies a été utilisée pour déterminer les différences entre les groupes algie vasculaire de la face.

Résultats

Les différents signes et symptômes présentés par les patients au moment du diagnostic et à la fin de la période d’évaluation post-thérapeutique sont présentés dans le tableau. Modifications pulmonaires toux, expectoration et dyspnée persistant pendant des années chez un nombre important de patients.% De l’autre Des lésions extrapulmonaires, des lésions cutanées et des ganglions lymphatiques hypertrophiés ont disparu chez presque tous les patients.

Tableau View largeTélécharger la diapositiveSignes et symptômes chez les patients atteints de paracoccidioïdomycose chroniqueTable Voir grandDownload slideSignes et symptômes chez les patients atteints de paracoccidioïdomycose chroniqueLes radiographies pulmonaires initiales ont révélé des lésions infiltrantes chez les patients%; aucune anomalie pulmonaire n’a été observée chez les patients% Infiltrats étaient le plus souvent interstitiel chez [%] des patients avec de telles lésions; A la fin de la période d’observation post-thérapeutique, un total de% patients était devenu indemne de lésions infiltrantes de ceux présentant des lésions interstitielles [%] et de ceux présentant des composants alvéolo-interstitiels mixtes [%] Le composant alvéolaire a disparu après la thérapie chez les patients avec des infiltrats mixtes; cependant, les deux composantes ne sont pas complètement claires chez tous les patients: dans, les lésions interstitielles sont restées Dans le groupe de patients avec pathologie interstitielle, avaient les mêmes lésions à la fin du suivi qu’au début Ainsi, un total de patients% avec les lésions infiltrantes présentaient cette anomalie à la fin de la période d’observation. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes quant au type d’infiltrat ou à l’amélioration des lésions. cependant, une valeur significative P = a été trouvée lorsqu’une comparaison intragroupe a été faite pour les patients chez qui les infiltrats n’avaient pas été résolus à la fin de l’étude. Figures et illustrent les changements survenus au fil du temps

Tableau View largeDownload slideTypes de lésions infiltrantes présentes au diagnostic chez des patients atteints de paracoccidioïdomycose chronique et de lésions infiltrantes traitées par l’itraconazoleTable View largeTélécharger slideTypes de lésions infiltrantes présentes au diagnostic chez des patients atteints de paracoccidioïdomycose chronique et de lésions infiltrantes traités par l’itraconazole

Figure Vue largeDownload slideA, Radiographie thoracique au diagnostic montrant des infiltrations interstitielles sévères chez un patient âgé de -yeary avec paracoccidioidomycose B, Radiographie pour le même patient à la fin de la période de suivi post-thérapie mois montrant l’élimination des lésions interstitielles sans fibrose auparavant Champs en causeFigure View largeTélécharger slideA, Radiographie thoracique au diagnostic montrant des infiltrats interstitiels sévères chez un patient âgé de plus de 1 an avec paracoccidioïdomycose B, Radiographie pour le même patient à la fin de la période de suivi post-thérapeutique montrant l’élimination des lésions interstitielles sans fibrose champs précédemment impliqués

Figure Vue largeDownload slideA, Radiographie thoracique au diagnostic montrant des lésions infiltrantes de type mixtes sévères chez un patient de sept ans avec paracoccidioïdomycose B, Radiographie pour le même patient à la fin de la période de suivi post-thérapeutique, montrant une fibrose étendue et des bulles basales. grandDownload slideA, Radiographie pulmonaire au diagnostic montrant des lésions infiltrantes sévères de type mixte chez un patient âgé de 1 an avec paracoccidioïdomycose B, Radiographie pour le même patient à la fin de la période de suivi post-thérapeutique, montrant une fibrose étendue et un diagnostic de l’intensité des infiltrats était classée comme mineure chez% des patients avec de telles lésions, sévère chez les patients%, et très sévère chez les patients% A la fin du traitement, les patients% n’avaient aucune lésion infiltrante visible sur les radiographies; % avaient des infiltrats persistants et% avaient des infiltrats et une fibrose Au total, les patients% avaient des lésions infiltrantes persistantes La résolution des lésions infiltrantes était également mineure chez les patients sévères et les patients avec infiltrats très sévères% pour les deux groupes Plus de% les patients avaient des infiltrats persistants à la fin de la période d’observation La fréquence de la fibrose augmentait avec la gravité de l’infiltration pulmonaire au tableau de diagnostic; Ainsi, parmi les patients ayant présenté des lésions infiltrantes dans les champs pulmonaires,% avaient une fibrose en plus des infiltrats et% présentaient une fibrose à la fin de la période d’observation.

Tableau View largeDownload slideFindings de l’examen radiographique du thorax chez les patients atteints de paracoccidioïdomycose chronique et de lésions infiltrantes traités par l’itraconazoleTable View largeTéléchargement de la lameDétection de l’examen radiographique du thorax chez les patients atteints de paracoccidioïdomycose chronique et de lésions infiltrantes traités par l’itraconazoleTopulations fibrosantes ont été retrouvés au diagnostic en% des patients avec lésions infiltrantes. L’intensité des lésions fibrotiques était mineure chez les patients%, sévère en% et très sévère en%. A la fin de l’étude, la fibrose persistait chez ces patients, et, en outre, il est apparu de novo chez les patients, pour un total de patients% avec cette séquelle résiduelle La présence simultanée d’autres lésions résiduelles, telles que les bulles, a également été notée, chez les patients% En outre, des signes indirects d’hypertension pulmonaire, principalement un épaississement anormal du artères hilaires pulmonaires, ont été enregistrées chez les patients% Vingt-s ix patients% avaient des bulles à la fin de la période d’observation: qui avait des bulles au diagnostic et qui les développait de novo Des signes d’hypertension pulmonaire persistaient chez tous les patients, et plus de patients développaient une hypertension pulmonaire; Au total, les patients% ont eu ce résultat à la fin de la période d’observation. Quatorze% des patients ayant présenté des signes pulmonaires de dyspnée et de cœur pulmonaire à la fin du tableau d’observation avaient une fibrose visible sur la radiographie finale. en l’absence de signes pulmonaires cliniquement manifestés, la fibrose était présente en%; il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes. Des tentatives ont également été faites pour déterminer l’effet du tabagisme sur les anomalies radiologiques détectées chez ces patients, mais les tentatives ont échoué car presque tous les patients fumaient. le groupe était subdivisé en ceux qui avaient cessé de fumer et ceux qui avaient continué à le faire. Chez nos patients, l’intensité de la composante infiltrante au moment du diagnostic influençait le développement de la fibrose, comme le montre le système de classification et de régression. chez qui l’infiltration initiale était très sévère & gt; les champs pulmonaires impliqués, la possibilité de développer une fibrose au cours du temps était de% En revanche, cette possibilité était plus faible% pour les patients avec une participation infiltrative mineure – champs dans le groupe avec une composante infiltrante sévère & gt; zones pulmonaires, la possibilité de séquelles fibrotiques à la fin de la période d’observation était de%; cependant, ce chiffre a augmenté à% lorsque les bulles étaient présentes de manière concomitante

Table View largeDownload slideFacteurs prédictifs du développement de la fibrose pulmonaire chez les patients atteints de paracoccidioïdomycoseTable View largeDownload slideFacteurs prédictifs du développement de la fibrose pulmonaire chez les patients atteints de paracoccidioïdomycose

Discussion

diagnostic [,,,] Cela a été vu dans la présente étude, dans laquelle de telles altérations ont été observées en% des patients au moment du diagnostic, qui est un taux alarmant de lésions pulmonaires résiduelles. Des mesures doivent être prises pour sensibiliser les médecins. considéré comme un risque majeur, c’est-à-dire des hommes employés dans des zones endémiques, l’obtention d’images radiologiques est obligatoire, même en l’absence de symptômes respiratoires. Il serait également souhaitable de travailler en coopération avec les campagnes officielles de lutte antituberculeuse. qu’une pathologie pulmonaire compatible avec ce trouble mycotique peut être détectée. Il a été démontré qu’un traitement antifongique contrôle efficacement la multiplication de P brasiliensis, diminuant ainsi la charge infectieuse et permettant l’expression de la réponse immunitaire du patient Dans la présente étude, la composante pulmonaire de PCM, il a été observé que, chez les patients qui avaient des infiltrats mixtes, la composante alvéolaire, probablement la Lésion pulmonaire citive, complètement disparue Parmi les patients ayant des lésions infiltrantes,% avaient une résolution des infiltrations pendant la période d’observation post-thérapeutique Néanmoins, à la fin de la période d’observation, seuls% étaient exempts de lésions et% avaient des cicatrices fibrotiques ci-dessousA la fin de l’observation post-thérapeutique prolongée de nos patients, la fibrose persistait chez ceux chez qui elle avait été enregistrée au diagnostic et apparaissait de novo chez certains patients, de sorte que% des patients avaient de telles séquelles à la fin de la période d’observation. persisté, et la fréquence a augmenté pendant la période de suivi de post-thérapie, jusqu’à ce que% des patients aient eu cette séquelle. Les signes d’hypertension pulmonaire ont suivi le même cours de persistance-de-novo; Le caractère rétrospectif de la présente étude, le moment où les enregistrements disponibles ont commencé à être analysés, et les difficultés budgétaires rencontrées lorsque des études d’images plus précises, telles que CT, ont été demandées, ont été entravés. Cependant, les données obtenues indiquent que malgré les résultats positifs de l’utilisation de l’itraconazole pour traiter les maladies actives, non seulement les lésions résiduelles persistent mais augmentent avec le temps, de sorte qu’une proportion importante de patients souffre d’une altération permanente de la qualité de vie. dyspnée et / ou cœur pulmonaireLa présente étude a présenté des informations précieuses, démontrant que l’intensité des lésions infiltrantes présentes au moment du diagnostic prédit le résultat final des lésions résiduelles. La possibilité qu’un patient développe une fibrose pulmonaire malgré un traitement par ailleurs plus grande lorsque l’infiltration a été classée comme très grave au diagnostic% que lorsque infi En outre, la présence simultanée de changements infiltrants sévères et de bulles au cours de la première consultation a contribué à l’augmentation marquée du% des patients dans la fréquence des séquelles pulmonaires à la fin de la période d’observation. Interprétation correcte des images pulmonaires Au moment du diagnostic, l’accent mis sur l’importance des lésions interstitielles déjà présentes peut contribuer à une meilleure surveillance du patient. Il semblerait également souhaitable de disposer de thérapies accessoires permettant d’éviter ou de contrôler la fibrose; Malheureusement, des progrès dans nos connaissances sur les mécanismes immunitaires impliqués dans la genèse de la fibrose peuvent permettre l’immunomodulation de la réponse tissulaire du patient, de sorte que la communication personnelle s’est avérée inefficace. Les résultats rapportés ci-dessus soulignent que, même si le traitement est essentiel pour éviter la progression de la maladie fongique et la mort chez les patients atteints de PCM, des efforts devraient également être faits vers un diagnostic plus rapide, de sorte que les dommages pulmonaires indus attribuables On peut éviter la progression silencieuse de la mycose. Malgré le fait qu’un tel traitement ne permet pas de déterminer le rôle d’un traitement rapide pour éviter les lésions résiduelles, des études dans un modèle murin expérimental de PCM pulmonaire ont démontré que si les animaux sont traités avec itraconazole peu de temps après le défi avec le champignon, la progression de la maladie Par conséquent, si la mycose a été considérée plus tôt dans le diagnostic différentiel d’un médecin, et si les sources mycologiques et d’images disponibles ont été utilisées de manière appropriée , une diminution importante de la mycose a été observée. Le coût associé à l’avancement des méthodes de diagnostic basées sur la biologie moléculaire peut être compensé par le gain de temps dans la réalisation des diagnostics Les études prospectives qui incluent l’analyse d’images par tomodensitométrie doivent définir le rôle précis des lésions pulmonaires antérieures dans l’évolution des lésions résiduelles chez les patients atteints de MCP

Remerciements

Nous exprimons notre sincère appréciation aux patients qui ont participé à cette étude, pour leur gentillesse à suivre les rendez-vous réguliers, et au personnel de l’équipe de diagnostic médical en mycologie de la Corporación para Investigaciones Biológicas, pour leur coopération pendant l’étude