Antiviraux et contrôle des épidémies d’influenza

Antiviraux et contrôle des épidémies d’influenza

Au cours des épidémies annuelles de grippe, les éclosions de grippe dans les établissements fermés sont fréquentes. Chez les enfants ou les jeunes adultes en bonne santé, de telles épidémies sont rarement associées à une morbidité ou à une mortalité graves; cependant, dans les hôpitaux et les maisons de retraite, des taux d’attaque aussi élevés que% et des taux de létalité aussi élevés que% ont été rapportés. La vaccination antigrippale annuelle des patients ou des résidents et du personnel des hôpitaux et maisons de soins a un impact considérable sur la mortalité. interventions non pharmacologiques, par exemple, le lavage des mains et l’isolement par contact des patients peuvent réduire la propagation de la grippe, bien que les preuves de leur efficacité manquent. Néanmoins, les établissements de soins de longue durée pour les personnes âgées présentent des taux de vaccination élevés et supérieurs à la moyenne. les programmes de contrôle des infections ont une probabilité de% de% de connaître une épidémie de grippe chaque année, avec un taux d’attaque attendu de% -% Ainsi, les médicaments antiviraux sont de plus en plus utilisés pour atténuer l’impact des épidémies de grippe. sont actifs contre la grippe: adamantanes et inhibiteurs de la neuraminidase Les médicaments des classes semblent être aussi efficaces e traitement et la prophylaxie des souches de virus grippal A sensibles Toutefois, les adamantanes ne sont pas actifs contre le virus B et une proportion croissante d’isolats du virus grippal A sont résistants aux adamantanes. Les adamantanes sont associés à des taux plus élevés d’effets indésirables que les inhibiteurs de la neuraminidase. que la prophylaxie antivirale est efficace pour mettre fin aux éclosions de grippe saisonnière dans des établissements fermés Si les stocks sont adéquats, les antiviraux seront probablement encore plus importants pour atténuer l’impact de la transmission de la grippe dans les établissements de santé lors de la prochaine pandémie de grippe

L’influenza a été récemment reconnue comme une menace imminente qui devrait causer la prochaine pandémie. La dévastation causée par la pandémie de grippe espagnole, responsable d’au moins un million de décès, est un rappel récent des dommages que ce virus est capable de produire. Ce qui est toujours sous-estimé, toutefois, c’est le fardeau associé à la grippe interpandémique ou saisonnière. En Amérique du Nord, la grippe saisonnière demeure la cause infectieuse la plus fréquente de décès, responsable des décès et, au moins, des hospitalisations annuelles. % -% de la population est infectée par le virus de la grippe Les personnes âgées et les très jeunes constituent les groupes de population les plus vulnérables; juste en dessous de% des personnes & gt; ans et par enfant & lt; Les éclosions de grippe sont courantes et ont été signalées dans un large éventail d’environnements, y compris les avions, les auberges de jeunesse, les pensionnats, les hôpitaux de soins de courte durée et les maisons de soins infirmiers. Les épidémies peuvent être explosives, avec des taux d’attaque>% sur des périodes aussi courtes que des jours Dans les établissements autres que les hôpitaux et les maisons de retraite, la mortalité et la morbidité grave associées aux épidémies saisonnières sont faibles et aucune tentative systématique n’a été faite pour prévenir En revanche, dans les établissements de soins de longue durée pour les personnes âgées, où les taux de létalité ont été signalés comme étant de%, la prévention et le contrôle des épidémies est une priorité importante Pour cette raison, la plupart de nos connaissances sur le contrôle de l’éclosion est dérivée de foyers dans les maisons de soins infirmiers

Options pour le contrôle des épidémies autres que les médicaments antiviraux

La vaccination est la pierre angulaire de la prévention de la grippe Les vaccins antigrippaux sont sûrs et bien tolérés, et le rapport antigénique moyen entre le vaccin et les souches grippales infectantes est de% Les adultes en bonne santé développent une réponse rapide à la vaccination. une souche vaccinale La vaccination est moins efficace chez les jeunes enfants et les adultes plus âgés Des essais contrôlés randomisés ont montré que la vaccination n’offre qu’une protection contre la maladie à seulement% -% de la population vaccinée Vaccination des deux résidents Il a été démontré que le personnel des établissements de soins de longue durée pour personnes âgées réduit l’incidence des éclosions [, -] En théorie, la vaccination de quiconque entrera dans l’établissement entraînera un taux réduit d’introduction de la grippe et, par conséquent, une réduction du risque d’épidémie Cependant, une fois la grippe introduite, la faible efficacité vaccinale parmi les résidents signifie que Les interventions non pharmacologiques visant à prévenir l’introduction et / ou la propagation de la grippe dans les établissements ont été proposées pour prévenir ou contrôler les flambées de grippe. Ils comprennent la conception des installations, l’hygiène des mains, l’isolement des résidents malades, l’exclusion du personnel et des visiteurs malades, les changements dans les activités de groupe pour réduire le mélange entre les quartiers et les grands groupes de résidents. les installations individuelles ont été interprétées comme suggérant que de telles mesures peuvent avoir un impact sur l’incidence ou la taille des foyers d’infection des voies respiratoires Cependant, les conclusions d’au moins de ces études ont été retirées , et aucune étude prospective n’a testé toute intervention non pharmacologique contre la grippe Il est clair que, malgré les tentatives des établissements d’instituer Selon des publications récentes, en l’absence d’utilisation d’antiviraux, des éclosions d’influenza surviennent chaque année dans% à% des établissements de soins de longue durée pour les personnes âgées, avec des taux d’attaque de résidents de% -% [ , -,, -] Ce risque a mené à la considération de médicaments antiviraux pour le traitement et la prophylaxie de la grippe et pour le contrôle des épidémies

Médicaments antiviraux pour thérapie individuelle et prophylaxie

Il existe des classes de médicaments autorisés pour le traitement et la prophylaxie de la grippe: M inhibiteurs des canaux ioniques les adamantanes amantadine et rimantadine et inhibiteurs de la neuraminidase oseltamivir et zanamivir Les deux classes de médicaments sont efficaces à la fois pour la table de traitement et la prophylaxie [, -] de l’infection par le virus de la grippe A Aucun essai comparatif n’a été réalisé; cependant, sur la base des informations actuellement disponibles, ces médicaments semblent être d’une efficacité égale pour la prophylaxie contre l’infection par le virus grippal A, prévenant ~% des cas de maladie symptomatique. Les inhibiteurs M ne sont pas actifs contre le virus grippal B. relativement limités, les inhibiteurs de la neuraminidase semblent être aussi actifs contre le virus de la grippe B qu’ils le sont contre le virus de la grippe A pour la prophylaxie et presque aussi actifs contre le virus de la grippe B contre le virus de la grippe A

Tableau View largeTélécharger la diapositive Effet de la thérapie avec des agents antiviraux sur les résultats de l’infection par le virus de l’influenza ATable View largeTélécharger la diapositiveImpact de la thérapie avec des agents antiviraux sur les résultats de l’infection par le virus grippal A

TableauAdaptation de la prophylaxie avec des agents antiviraux contre le risque d’infection grippaleTable View largeTélécharger la diapositiveIncidence de la prophylaxie avec des agents antiviraux sur le risque d’infection grippaleAdamantanes et inhibiteurs de la neuraminidase diffèrent non seulement par leur activité contre la grippe B, mais aussi par leur propension à choisir Au cours des dernières années, une résistance significative à l’adamantane a émergé parmi les virus grippaux A Au Canada, la résistance aux inhibiteurs M chez les virus influenza A HN a augmenté rapidement, à>% des isolats durant la saison grippale, suivie d’une diminution en% pendant la saison grippale En Australie, le taux de résistance aux inhibiteurs M a augmenté plus lentement, atteignant un maximum de% d’isolats AHN obtenus en . La résistance aux médicaments a été détectée pour la première fois. en Australie et au Canada en, et il semble être en augmentation Adamantanes ne devrait plus être nous Bien que la prévalence de la résistance aux inhibiteurs de la neuraminidase demeure <%, les taux de résistance à la neuraminidase peuvent changer au fil du temps, et une surveillance continue est nécessaire pour le traitement ou la prophylaxie de la grippe, sauf si l'isolat est sensible à ces médicaments.

Tableau View largeTélécharger la diapositive Comparaison des effets indésirables associés aux antiviraux actifs contre le virus de la grippe ATable View largeTélécharger une diapositive Comparaison des effets indésirables associés aux antiviraux actifs contre le virus grippal A

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des souches résistantes aux antiviraux qui sont actives contre la grippe ATable View largeTélécharger slideCaractéristiques des souches résistantes aux antiviraux qui sont actives contre la grippe A

Prophylaxie antivirale et contrôle des épidémies de grippe

Les résidents devraient recevoir une prophylaxie Les expériences avec des éclosions dans les établissements de soins de longue durée ont démontré que les éclosions de grippe se propagent souvent d’une unité à l’autre, et les comités d’experts ont recommandé que, en général, lorsque les éclosions sont déclarées prophylactiques. les mesures devraient inclure l’ensemble de l’installation Les données provenant d’observations récentes au Michigan appuient cette recommandation Des exceptions peuvent être envisagées lorsque le nombre de cas est faible. ou quand il y a peu de mélange de personnel et de résidents entre les unités. Dans ce cas, la prophylaxie doit être administrée à tous les résidents de l’unité de l’épidémie. Surveillance accrue des infections des voies respiratoires dans les unités où la prophylaxie n’est pas recommandée. Le personnel et les résidents des établissements de soins de longue durée Une option pour protéger les résidents est la restriction des travailleurs de la santé malades. Cela présente des inconvénients: les travailleurs de la santé ne sont pas protégés contre la maladie, les travailleurs de la santé peuvent ne pas respecter les restrictions. si de nombreux travailleurs de la santé sont malades et que le personnel peut transmettre la maladie dans les heures qui précèdent la maladie ou au début de la maladie, si la maladie survient pendant une période de travail, il est clairement bénéfique de protéger les agents de santé contre la grippe. les soignants empêchent au moins% des cas de grippe dus à des souches qui Le bénéfice des médicaments antiviraux pour les travailleurs de la santé vaccinés est généralement très limité. Il existe des exceptions à ce personnel de santé qui sont immunodéprimés, par exemple, ceux qui sont infectés par le VIH, par exemple. En outre, si l’on sait que le foyer est causé par une souche qui n’est pas bien adaptée au vaccin administré, une prophylaxie devrait être envisagée. Bien que l’information s’améliore, la prophylaxie Les évaluations du temps du degré d’inadéquation et de l’efficacité potentielle de la vaccination demeurent difficiles. Les décisions doivent être prises sur la base des meilleures données disponibles sur l’inadéquation et la gravité et la gravité de la maladie qui s’est déjà produite parmi le personnel vacciné. ils doivent continuer à travailler dans l’établissement pendant l’épidémie, devrait être offert prophylaxie Le personnel devrait être éduqué un d Étant donné que la grippe est une maladie grave chez les résidents des foyers de soins et que le personnel non protégé présente un risque d’infection, un nombre croissant d’établissements de soins de longue durée au Canada ont adopté des politiques exigeant que les travailleurs reçoivent des vaccins antiviraux. Quand la prophylaxie peut-elle être interrompue? Les éclosions peuvent être déclarées terminées lorsqu’il est clair que la transmission a été interrompue. Cela peut être supposé lorsqu’aucun nouveau cas de maladie n’a débuté pendant la période d’incubation complète après le dernier jour où une transmission a été interrompue. L’individu malade capable de transmettre la grippe se trouvait dans l’établissement et le dernier cas infectieux était présent dans l’établissement. Habituellement, cet individu aura été résident. Les personnes atteintes de la grippe ont perdu des concentrations appréciables de virus grippal et sont présumées contagieuses pendant les jours suivants. apparition des symptômes, et parce que la période d’incubation maximale de la grippe est – jours, une épidémie peut être déclarée plus de jours après le début du dernier cas Lorsque la prophylaxie antivirale est commencée, certains résidents et membres du personnel incubent la grippe et peuvent développer des symptômes dans la période suivant le début de la prophylaxie. que la prophylaxie antivirale soit prescrite pendant des jours Il est important de se rappeler que des cas sporadiques de maladie des voies respiratoires virales continueront de se produire à un taux d’un peu plus de cas d’infection par résident par semaine; les cas d’infection qui surviennent à ce taux ou en dessous ne devraient pas être interprétés comme une éclosion continue Quelle est la réponse appropriée si les cas continuent de se produire malgré la prophylaxie? Si de nouveaux cas continuent de se développer. h après le début de la prophylaxie, un examen plus approfondi est justifié Dans la plupart des cas, ces nouveaux cas seront causés par un virus autre que le virus de la grippe, car les éclosions associées à la cocirculation des virus ne sont pas rares. Échantillons d’écouvillonnage nasopharyngé ou échantillons d’aspiration obtenus auprès de résidents nouvellement infectés Le test de PCR multiplex pour les virus respiratoires est optimal, s’il est disponible, en raison de sa sensibilité accrue et de sa capacité à détecter de multiples virus. Taux faible mais détectable À ce jour, aucun rapport d’échec du contrôle de l’éclosion n’a été publié lorsque des inhibiteurs de la neuraminidase ont été utilisés.

Quelles sont les implications pour la prochaine pandémie?

Les nouvelles souches de virus grippal qui apparaissent chaque année et qui causent des éclosions saisonnières de grippe sont étroitement liées aux souches antérieures. La plupart des personnes présentent un certain degré d’immunité à la suite d’une exposition antérieure à ces souches apparentées. Par contraste, les souches grippales qui causent les pandémies ne sont pas liées aux souches antérieures et, par conséquent, il n’y a aucun degré d’immunité de la population. En cas de pandémie, le taux d’attaque sera plus élevé et le risque d’éclosion dans les établissements fermés De plus, en raison du taux de maladie dans la population, les services de soins de santé aigus seront stressés, les transferts des établissements de soins de santé résidentiels aux établissements de soins de courte durée seront limités et les pénuries de personnel de médicaments, et d’autres fournitures de soins de santé sont susceptibles de se produire.Les institutions fermées de tous les types doivent examiner comment les cas d’influenza Dans les pandémies précédentes, en particulier pendant la pandémie, certaines petites communautés et institutions fermées ont tenté de se «cloître» du monde extérieur et d’empêcher l’introduction de la pandémie. souche Cette méthode n’a été efficace ou partiellement efficace que dans un nombre limité de circonstances, même dans des régions extrêmement isolées, et cette stratégie ne sera pas efficace tant que des employés ou d’autres personnes se déplaceront dans la communauté. ce ne sera pas une option viable pour la plupart des institutions. Les interventions non pharmacologiques, par exemple une bonne hygiène des mains, une réduction du mélange pendant les activités et des restrictions pour les visiteurs réduiront probablement le risque et l’impact des éclosions, mais leur efficacité sera limitée. , toutes les institutions fermées qui abritent ou soignent des populations à risque de complications de la grippe devraient aussi e Envisager des politiques pour l’utilisation de médicaments antiviraux à la fois pour les patients ou les résidents et le personnel pendant la pandémie Il existe un certain nombre de défis à cette planification La production de médicaments antiviraux ne peut pas être augmentée rapidement; par conséquent, les stocks habituels de médicaments antiviraux seront épuisés très tôt dans la pandémie Les institutions qui souhaitent utiliser ces médicaments doivent créer des stocks avant la pandémie Les médecins peuvent avoir besoin d’expérience pour leur traitement et leur prophylaxie pour être à l’aise de les prescrire en cas d’pandémie ne sont pas une panacée Bien que la pharmacorésistance ne soit pas actuellement un problème, elle peut évoluer avant ou pendant la pandémie Le traitement antiviral de la grippe pandémique peut être moins efficace que le traitement de la grippe saisonnière en raison de charges virales plus élevées et d’infections plus sévères. la durée du traitement, et en utilisant des combinaisons de médicaments antiviraux ont tous été proposés comme des solutions potentielles ; Chacune de ces stratégies potentielles aura un impact sur la sélection des médicaments antiviraux et le volume des stocks En l’absence de pharmacorésistance, la prophylaxie est susceptible d’être aussi efficace contre la grippe pandémique que contre la grippe saisonnière actuelle; En résumé, la thérapie antivirale a été un traitement complémentaire très utile pour la protection des résidents des établissements fermés contre la grippe associée à une éclosion. Il est probable que, si l’accès aux médicaments antiviraux pendant la prophylaxie une pandémie peut être assurée, ils seront également bénéfiques lors de la prochaine pandémie de grippe

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels AM a reçu un soutien à la recherche de Hoffman LaRoche, a siégé au bureau des conférenciers de Gilead Pharmaceuticals et a été consultant auprès de Hoffman LaRoche et de Biocryst Pharmaceuticals SH: no conflicts