Élargir l’accès au traitement de l’hépatite C dans les pays à ressources limitées: leçons tirées du VIH / sida

Élargir l’accès au traitement de l’hépatite C dans les pays à ressources limitées: leçons tirées du VIH / sida

La nécessité d’améliorer l’accès aux soins et au traitement de l’infection chronique par le VHC dans les pays à ressources limitées fait l’objet d’une attention croissante Les priorités clés pour l’extension du traitement et des soins du VHC sont: réduire le coût des traitements actuels et futurs; simplifier le paquet de soins; identifier les opportunités de transférer des tâches spécifiques à des non-spécialistes pour surmonter les contraintes de ressources humaines; l’intégration des services dans les cliniques VIH du virus de l’immunodéficience humaine, les services de santé en prison et les programmes de seringues à aiguilles et de thérapie de substitution par voie orale; améliorer la surveillance, le suivi et la recherche; encourager l’engagement des patients et de la communauté; en se concentrant spécifiquement sur les besoins des groupes vulnérables; et engagement financier et politique croissant Beaucoup de ces obstacles ont été abordés dans le déploiement du traitement du virus de l’immunodéficience humaine au cours de la dernière décennie, et un certain nombre de leçons peuvent être tirées pour aider à améliorer l’accès aux soins du VHC.

Le virus de l’hépatite C est une préoccupation croissante de santé publique, avec environ 170 millions de personnes infectées dans le monde et 350 000 décès chaque année en raison d’hépatite C liée au foie [1] En 2010, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté une résolution des approches efficaces de la prévention, du contrôle et de la prise en charge de l’hépatite virale et notent en particulier la nécessité de lutter contre l’hépatite dans le contexte de l’épidémie de VIH du virus de l’immunodéficience humaine [2] Un certain nombre de pays En général, cependant, l’accès aux soins reste limité, en particulier dans les régions les plus pauvres comme l’Inde et l’Afrique subsaharienne [4]. Les défis pour améliorer l’accès au traitement de l’infection par le VHC dans les pays à ressources limitées incluent le coût élevé et la complexité perçue du traitement, les effets secondaires qui entravent l’observance, la longue durée du traitement, Nous avons réfléchi à l’expérience de l’élargissement de l’accès au traitement antirétroviral au cours de la dernière décennie et tiré des leçons pour améliorer l’accès au traitement et aux soins. il y a dix ans, le traitement des personnes vivant avec le VIH / sida n’était pas disponible dans la plupart des pays en développement, et il y avait un débat sur la question de savoir si le traitement devait être envisagé compte tenu des défis considérables rencontrés [6]. des personnes reçoivent actuellement des antirétroviraux dans le monde en développement [6] Plusieurs problèmes critiques ont dû être résolus avant que des programmes de traitement du VIH à grande échelle puissent être mis en place. Ils sont résumés dans le Tableau 1 et discutés ci-dessous

Des mécanismes juridiques ont permis de surmonter les obstacles aux brevets afin de stimuler la concurrence sur le marché. Prioriser les politiques qui ont fait leurs preuves pour réduire les prix. Développer la surveillance internationale des maladies et du traitement du VHC La recherche sur l’optimisation des doses est encouragée pour réduire le coût des médicaments et réduire la toxicité Encourager la recherche sur l’optimisation des doses dans le développement de médicaments contre le VHC Simplification Lignes directrices sur le traitement Lignes directrices de l’OMS pour la prise en charge du VIH / SIDA dans les pays à ressources limitées publiées tous les deux ou trois ans Élaborer des directives internationales pour la prise en charge du VHC dans les pays à ressources limitées les essais menés auprès des hommes pour déterminer les schémas thérapeutiques de première intention et le séquençage des schémas thérapeutiques futurs; L’utilisation dans des contextes à ressources limitées devrait être considérée comme une considération importante dans le développement de médicaments contre le VHC et la recherche clinique, y compris le développement de combinaisons orales et à dose fixe. Investigations Tests de laboratoire simples classés par ordre de priorité; le manque de tests de laboratoire ne devrait pas constituer un obstacle à l’accès au traitement Valider les techniques non invasives d’évaluation de la fibrose dans différentes populations et leur utilisation dans des contextes à ressources limitées; Exploration des technologies simplifiées pour appuyer l’accès à la charge virale et au génotypage, p. ex., tests de taches de sang séchées et sur le lieu des soins Évaluer le potentiel d’avancement du test de dépistage du VIH Développer la surveillance simplifiée intégrée dans d’autres programmes nationaux Développer et évaluer des indicateurs pour permettre des outils de suivi simplifiés Transfert de tâches Directives de transfert de tâches Directives de l’OMS pour le transfert de tâches dans le traitement du VHC Directives de l’OMS pour la tâche Validation des différentes approches La recherche opérationnelle, soutenue par un financement dédié des bailleurs de fonds, a fourni une base factuelle substantielle pour éclairer les programmes futurs. Établir un programme de recherche opérationnelle prioritaire Intégration du diagnostic et du traitement du VIH intégrés dans d’autres services de santé Évaluer les possibilités et les défis des modèles de soins intégrés et verticaux pour le diagnostic et le traitement du VHC dans d’autres services. Cliniques du VIH, services de santé en prison, seringues et programmes de thérapie de substitution orale Décentralisation des services aux niveaux de soins primaires Développer des modèles pour intégrer les soins du VHC dans les soins primaires Recherche et surveillance Données épidémiologiques de haute qualité disponibles dans une grande variété de lieux et de contextes Élaborer des stratégies pour améliorer l’information épidémiologique, y compris le génotype Surveillance et évaluation du traitement intégrées dans certains programmes nationaux Suivi et évaluation dès le début du développement du programme Solutions de faible technicité aux enquêtes, telles que les tests rapides et les tests de sang séché Examiner l’applicabilité des progrès réalisés dans la recherche sur le VIH au dépistage du VHC Engagement des patients et des communautés Définir les rôles L’alphabétisation doit être développée pour soutenir la participation des patients aux soins du VHC. Définir des incitations à l’engagement communautaire Les agents de santé communautaires sont une ressource importante dans la prestation des traitements, à condition d’être correctement soutenus Engager les patients et la communauté Déclaration des droits de l’homme Traitement de l’accès aux traitements Rapports sur les groupes recevant un traitement désagrégé pour des groupes vulnérables spécifiques Assurer la notification des groupes recevant un traitement pour des groupes vulnérables spécifiques Financement dédié aux groupes vulnérables Financement dédié aux donateurs pour soutenir le traitement et les soins des groupes vulnérables Encourager le financement exclusif des donateurs pour le traitement et la prise en charge des groupes vulnérables; Financement De nouveaux mécanismes de financement ont été créés pour fournir un financement dédié aux soins du VIH / SIDA dans les pays à ressources limitées. La fourniture de financements spécifiques supplémentaires pour lancer les programmes de traitement du VHC. être accompagné d’un soutien politique et financier au niveau national Engagement politique des gouvernements à forte charge de morbidité Abréviations: GFATM, Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme VHC; virus de l’hépatite C; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IST, infections sexuellement transmissibles; OMS, Organisation mondiale de la santéVoir grand

RÉDUCTION DES COÛTS DE TRAITEMENT

Jusqu’au milieu de l’an 2000, le TAR coûtait environ 10 000 USD par patient et par an et les études coût-efficacité concluaient que le traitement ne devait pas être priorisé [7]. Cette équation a changé car la concurrence générique a fait baisser le coût du traitement rémission. le soutien politique d’une alliance mondiale de groupes de la société civile, en particulier les personnes vivant avec le VIH / SIDA et les prestataires de santé, les organisations non gouvernementales et les universitaires travaillant ensemble comme une coalition mondiale pour les droits des personnes vivant avec le VIH / SIDA. En 2001, un fabricant de génériques a annoncé que la trithérapie pouvait être fabriquée pour moins d’un dollar par jour. Cela a créé une dynamique de concurrence mondiale qui a fait baisser le prix de la trithérapie standard de 10 000 USD par patient et par an à près de 60 USD. , & gt; 80% de ART utilisé dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire est fabriqué par des fabricants de médicaments génériques indiens [8] Le traitement de l’infection par le VHC est actuellement cher en pays en développement Des formes génériques de ribavirine sont disponibles, mais l’interféron pégylé est breveté dans un certain nombre de pays à revenu faible ou intermédiaire et les coûts globaux de traitement sont élevés: une étude récente de 5 pays asiatiques a montré que les prix du Le traitement par semaine varie de US $ 12 000 Vietnam à US $ 18 500 Indonésie [9] Plusieurs sources alternatives d’interféron pégylé ont récemment été mises au point et ont contribué à faire baisser le coût du traitement. En Égypte, par exemple, un biosimilaire pégylé fabriqué localement l’interféron est produit [10], et la concurrence sur le marché a permis de réduire de 6 fois le prix des produits génériques et génériques: un traitement de 48 semaines par l’interféron pégylé et la ribavirine coûte actuellement moins de 2 000 USD en Égypte. les données d’efficacité sont limitées pour les produits interféron pégylés génériques, ce qui démontre néanmoins que des réductions de prix substantielles sont possibles. Le système de préqualification de l’OMS a joué un rôle crucial dans la disponibilité des antirétroviraux abordables. Ce système est utilisé par les donateurs, les organismes de mise en œuvre et de nombreux programmes nationaux pour assurer la qualité des médicaments antirétroviraux génériques [11]. donnerait confiance aux donateurs, aux patients et aux organismes de mise en œuvre et permettrait aux pays en développement d’accélérer l’enregistrement des sources génériques et biosimilaires d’antiviraux contre le VHC. Les biosimilaires d’interféron pégylé ne sont homologués que dans quelques pays et n’ont pas été évalués par l’OMS. , bien que des directives pour l’évaluation des biosimilaires aient été publiées ailleurs [12] L’accès à la nouvelle génération de médicaments contre le VHC sera essentiel, car ces médicaments ont le potentiel de simplifier considérablement les schémas thérapeutiques et d’améliorer les résultats. installations limitées [13, 14] Cela nécessitera probablement une mobilisation publique et politique concertée afin de faire pression sur les entreprises d’origine pour qu’elles réduisent les prix et stimulent la concurrence des génériques.

SIMPLIFIER LE MODÈLE DE SOINS

La prise en charge du VIH / SIDA dans les pays développés est hautement spécialisée Les décisions d’initiation du traitement reposent sur le nombre de CD4 et la charge virale, et les schémas thérapeutiques sont individualisés en fonction du profil de résistance génotypique, de la réponse clinique, des effets secondaires et des préférences du patient. Dans les établissements à ressources limitées, l’accès aux tests de laboratoire et le choix des médicaments sont limités. Les directives pour la prise en charge du VIH / SIDA dans les pays à ressources limitées développées par l’OMS ont simplifié la gestion en ne spécifiant qu’une sélection limitée de régimes posés une ou deux fois par jour pour le traitement de première et de deuxième intention et recommandant un nombre limité de tests de laboratoire souhaitables mais non essentiels [15] Le développement d’agents antirétroviraux sous forme de comprimés à doses fixes a grandement contribué à simplifier les soins aux patients En outre, des solutions novatrices à faible Des simplifications similaires sont nécessaires pour soutenir la prise en charge du VHC dans des contextes pauvres en ressources. Les directives actuelles pour le traitement de l’infection par le VHC proviennent des centres de soins tertiaires des pays développés; inclure une variété de tests pour initier et guider les soins, tels que la surveillance régulière de la charge virale; Les innovations récentes permettant une évaluation non invasive de la fibrose hépatique ont d’importantes applications possibles dans les décisions de prise en charge du VHC dans la prise en charge du VHC. paramètres limités en ressources Ceux-ci vont de ceux qui utilisent des tests sanguins largement disponibles, tels que aspartate transaminase AST à taux de plaquettes APRI et de nouvelles technologies potentiellement portables, tels que l’élastographie transitoire, par exemple, FibroScan [17] fibrose hépatique due à une fibrose avancée et à une cirrhose, mais les décisions cliniques de traitement nécessitent souvent le diagnostic d’étapes intermédiaires de la fibrose, ce qui limite l’utilité de tels tests [18] Les résultats d’une vaste étude européenne suggèrent que la technique FibroScan pourrait être plus utile que marqueurs [19] Petite unité portable FibroScan s rendre l’approche plus réalisable dans les milieux pauvres en ressources, mais les problèmes de lecture peu fiable chez les personnes inexpérimentées et la maintenance de l’équipement posent des défis importants. La nécessité d’autres investigations dans le traitement de l’infection par le VHC. Considération importante dans la planification de la mise en œuvre des programmes de traitement du VHC dans les zones à ressources limitées et isolées L’accès à la technologie de charge virale devient une priorité dans les programmes VIH / SIDA, ce qui pourrait être bénéfique aux programmes VHC. Infection par le VHC avant la phase terminale de la maladie avec décompensation hépatique, la disponibilité des investigations peut s’avérer être un obstacle plus important pour les programmes VHC que dans le cas du VIH. Enfin, le bénéfice relatif du test interleukine 28B est de plus en plus utilisé pour aider prédire la réponse au traitement dans les milieux occidentaux, nécessite une attention particulière [21] VHC programme devel La tuberculose multirésistante nécessite des injections fréquentes, des médicaments multiples et de longues durées de traitement Par des modèles de soins qui fournissent un soutien psychosocial et une reconnaissance précoce et la gestion des effets indésirables. grâce à la fourniture décentralisée de soins, de bons résultats programmatiques ont été obtenus [22]. Dans le traitement de l’infection à VIH, l’introduction de médicaments moins toxiques et de combinaisons simplifiées à dose fixe a été associée à une meilleure observance [23] évolue rapidement, et avec des données récentes sur les nouveaux antiviraux oraux [24], un traitement sans interféron du VHC semble maintenant réalisable, offrant la possibilité d’un traitement sans injection [25] Des mécanismes d’accès accéléré au traitement simplifié de l’infection par le VHC devraient être Le programme de simplification de la gestion du VHC devra prendre en compte Les différentes capacités des différents contextes Tout comme les lignes directrices pour les ART spécifient un certain nombre de tests diagnostiques qui, bien que non essentiels, sont néanmoins hautement souhaitables [15], les recommandations pour la gestion du VHC devront trouver un équilibre entre ce qui peut être fait aujourd’hui et devrait être la norme pour demain

DÉPLACEMENT DE LA TÂCHE POUR SURMONTER LES PÉNURIES DE RESSOURCES HUMAINES

Dans les pays développés, le VIH / SIDA est traditionnellement géré par des médecins spécialistes. Cependant, dans les pays pauvres en ressources où le VIH / SIDA est le plus lourd, les systèmes de santé sont confrontés à une grave pénurie de personnel de santé essentiel. avoir 100 fois moins de médecins par population par rapport au Royaume-Uni ou aux États-Unis [26] Pour relever ce défi, l’OMS a publié des directives sur le transfert des tâches, décrivant une série de tâches pouvant être déléguées à des spécialistes. cliniciens non médecins [27] Des essais randomisés et des études de cohorte ont ensuite validé l’innocuité et l’efficacité du transfert de tâches pour la fourniture de TAR [28]. La décentralisation de la gestion du VHC aux niveaux inférieurs du système de santé a été évaluée aux États-Unis. pour améliorer l’accès aux soins Les résultats du traitement du VHC dispensé dans les milieux communautaires sous surveillance spécialisée par vidéoconférence se sont révélés Cette stratégie aidera à faire en sorte que les soins ne soient pas limités par le manque de spécialistes et la nécessité de se rendre dans des centres de niveau tertiaire. Des recherches opérationnelles devraient être menées pour évaluer le potentiel de soins de santé. pour différents modèles de soutien aux patients et définir la combinaison de compétences appropriée pour les paramètres à ressources limitées

INTÉGRATION DE SERVICE

La fourniture du TAR comme programme vertical spécifique à la maladie était un point de départ important dans la riposte au sida, permettant une mise en place rapide des services. Au fur et à mesure des programmes, l’intégration des services VIH / SIDA dans le système de santé est devenue une priorité. Les services de soins primaires en général et les cliniques de soins prénatals, de tuberculose et d’infections sexuellement transmissibles en particulier se sont révélés être des points d’entrée importants pour le diagnostic et le traitement du VIH, et l’intégration des services a eu une influence importante sur les résultats des patients. De même, pour que les services VHC atteignent un plus grand nombre de personnes de manière durable, des efforts devront être faits pour lier les services de prévention et de traitement du VHC et intégrer les traitements et les soins aux autres services de santé. où la qualité des soins est possible: programmes de seringues à aiguille et de thérapie de substitution orale, cliniques VIH et services de santé en prison. L’intégration de la prise en charge du VIH dans les services de santé généraux a eu des résultats mitigés, fournissant des leçons positives et négatives pour les soins du VHC [32] La littérature qui en résulte constitue une ressource importante pour les programmes de prise en charge du VHC. , un récent examen de l’intégration du VIH et de la tuberculose met en évidence certaines des façons dont les approches verticales ont conduit à une programmation inefficace et inefficace pour les deux maladies [33]

SURVEILLANCE, ÉVALUATION ET RECHERCHE

En revanche, les informations épidémiologiques sur les taux d’infection par le VHC dans la plupart des régions du monde sont insuffisantes [4]. L’amélioration de l’information épidémiologique sera cruciale pour l’expansion du VHC. Une augmentation de l’information sur l’ampleur et le fardeau de l’épidémie à l’échelle mondiale dans différents contextes permettra de mieux faire connaître l’épidémie. Un dépistage accru de l’infection par le VHC sera Un élément important de la surveillance précise des maladies et est également essentiel pour les efforts de traitement et de prévention [34] Ceci est particulièrement important car le développement de stratégies de traitement appropriées nécessitera des informations précises sur la prévalence du génotype dans différents pays. Les programmes d’ART ont permis un suivi régulier et une orientation stratégique des ressources pour améliorer la prestation de services grâce à la recherche opérationnelle [35]. aider à faciliter la rétroaction et l’amélioration continues des services et aider à recueillir des données sur les avantages relatifs et la rentabilité de différentes stratégies de programme. Le programme de recherche et de développement pour le VHC doit mieux tenir compte des spécificités des pays à ressources limitées. la stabilité thermique des médicaments, la surveillance minimale des schémas thérapeutiques et le dosage simplifié des médicaments sont importants pour simplifier les soins [36] La prise en compte de ces facteurs dans le processus de développement du VHC pourrait grandement faciliter l’adoption de traitements dans des contextes à ressources limitées.

ENGAGEMENT DU PATIENT ET DE LA COMMUNAUTÉ

Dans l’extension du traitement de l’infection par le VIH, le manque de connaissances des patients et la stigmatisation influent sur l’acceptation des tests et l’adhésion au traitement. Les efforts de lutte contre le VIH doivent donc aborder à la fois l’accès au diagnostic et aux soins. [38] De même, les personnes infectées par le VHC ignorent souvent leur diagnostic ou n’ont pas accès aux informations sur les bénéfices du traitement [38-41] Les efforts pour intensifier le traitement du VHC doivent s’attaquer aux problèmes d’éducation communautaire et de stigmatisation, en particulier intraveineuse. Au départ, les défis posés par l’obtention d’une adhésion adéquate au traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées étaient préoccupants, mais les taux d’observance précoce en Afrique subsaharienne étaient meilleurs qu’en Amérique du Nord [42]. ou les agents de santé communautaires ont été démontrés comme l’un des moyens les plus efficaces de soutenir l’observance du patient [43], tandis que Des études plus récentes ont documenté l’attrition substantielle entre le diagnostic et le début du traitement antirétroviral, soulignant la nécessité de développer des modèles de soins de soutien qui commencent au moment du diagnostic [44] Le traitement de l’infection par le VHC, comme le traitement antirétroviral L’infection par le VIH est associée à une série d’effets indésirables, dont beaucoup sont non-violents mais peuvent conduire à une mauvaise observance du traitement. Une méta-analyse récente des résultats du programme VHC dans les pays à revenu faible et intermédiaire a révélé des taux relativement faibles. % et faible fréquence des événements indésirables conduisant à l’arrêt du traitement 4% [3] Néanmoins, les interventions de soutien à l’adhésion au traitement du VHC doivent être mieux définies, notamment car une proportion de patients éligibles au traitement peut être asymptomatique. la compréhension par les patients de la maladie et du traitement du VHC, ainsi qu’un soutien par les pairs pour aider à l’adhésion et aux problèmes sociaux, L’engagement de la communauté dans d’autres domaines de la prise en charge, tels que les tests et le dépistage, s’est avéré efficace pour élargir l’accès aux soins du VIH [45] et devrait également être étudié. L’engagement des personnes vivant avec le VIH a été reconnu comme l’une des réalisations les plus importantes de la riposte au sida [46] Les personnes vivant avec le VIH / SIDA ont également joué un rôle politique critique en militant pour réduire les prix des médicaments antirétroviraux. et l’accélération de la recherche et du développement [47] Un activisme similaire commence à prendre forme pour le VHC et sera essentiel pour rendre le traitement plus largement disponible [48]

TRAITER LES BESOINS DES GROUPES VULNÉRABLES

Dès le départ, les efforts pour intensifier les TAR dans les pays en développement incluaient une focalisation spécifique sur ces populations qui, en raison de l’oppression et de la vulnérabilité [49], ont systématiquement été exclues de l’accès au traitement et aux soins. et le traitement consacre des sections spécifiques aux groupes de population, tels que les travailleurs du sexe, les utilisateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les prisonniers [50], et les mécanismes de financement internationaux fournissent un financement spécifique aux programmes. L’infection par le VHC chez les utilisateurs de drogues injectables [51], l’augmentation du risque de transmission chez les détenus et le chevauchement important entre les épidémies de VIH et de VHC, les efforts nationaux et internationaux pour améliorer l’accès à la prévention, au traitement et aux soins du VHC. étendre le TAR aux groupes vulnérables

ENGAGEMENT FINANCIER ET POLITIQUE

La réduction spectaculaire du coût du traitement était essentielle pour modifier l’équation coût-efficacité en faveur de la fourniture généralisée de TARV. En plus de l’augmentation du financement bilatéral de plusieurs gouvernements occidentaux, plusieurs sources de financement internationales ont été établies pour soutenir la TAR à grande échelle. , notamment le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et le Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida [52] Pour appuyer un effort international visant à améliorer l’accès au traitement et aux soins de l’infection par le VHC, un financement spécifique sera nécessaire. l’extension de l’accès aux diagnostics et au traitement et la promotion de la recherche opérationnelle pour développer des modèles de soins adaptés Le GFATM fournit déjà un financement limité, quoique limité, pour le traitement du VHC chez les personnes infectées par le VHC et le VIH, et d’autres donateurs tels qu’UNITAID. devrait explorer comment ils peuvent soutenir les soins du VHC [53] Cependant, les récentes réductions des contributions des donateurs au GFATM menacent de limiter la nombre de programmes pouvant être soutenus [54] L’engagement politique des gouvernements nationaux des pays les plus touchés par le VIH / SIDA a également été un moteur essentiel de la riposte mondiale au VIH et sera essentiel pour permettre la fourniture du traitement et des soins institutions relevant de la gestion des services correctionnels

CONCLUSIONS

Élargir l’accès au traitement de l’hépatite dans les pays à ressources limitées nécessitera un effort spécifique pour surmonter les difficultés pratiques et politiques Ceci s’applique également aux soins et aux traitements pour les personnes infectées par le virus de l’hépatite B [55], pour lesquelles de nombreuses leçons Les leçons les plus importantes tirées de la mise à l’échelle de l’ART au cours de la dernière décennie sont peut-être que cela ne se produira pas sans un engagement politique clair et l’engagement de la société civile à demander des comptes aux décideurs et aux fabricants de médicaments. la réduction des prix des médicaments pour le traitement de l’hépatite pourrait être le premier pas vers la réduction de l’inégalité actuelle, où le traitement et les soins de l’hépatite sont, pour la plupart, réservés aux patients qui ont la chance de vivre dans le monde développé

Remarques

Remerciements

Nous remercions Paul Cawthorne, Arnaud Fontanet et Els Torrele de bien vouloir fournir des informations sur les coûts de traitement

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués