Épidémiologie, antibiothérapie et résultats cliniques dans la pneumonie associée aux soins de santé: une étude de cohorte au Royaume-Uni

Épidémiologie, antibiothérapie et résultats cliniques dans la pneumonie associée aux soins de santé: une étude de cohorte au Royaume-Uni

Contexte Le concept récemment introduit de pneumonie associée aux soins de santé HCAP, se référant aux patients ayant des contacts fréquents avec les soins de santé et présentant un risque plus élevé de contracter des agents pathogènes résistants, est controversé.Méthodes Cette étude observationnelle prospective a enregistré les caractéristiques cliniques, la microbiologie et les résultats d’une cohorte hospitalière britannique. Mortalité par jour La régression logistique a été utilisée pour ajuster les facteurs de confusion lors de la détermination de l’impact de l’HCAP sur les résultats cliniques. Résultats Un total de% des patients répondait aux critères HCAP Les patients HCAP étaient plus âgés que les patients atteints de pneumonie communautaire. y, IQR – vs y, IQR -; P & lt; et plus fréquemment avaient des comorbidités majeures% vs%; P & lt; Les patients avec HCAP avaient une sévérité initiale plus élevée que les patients CAP. Indice de sévérité de pneumonie, moyenne [SD] vs moyenne [SD]; P & lt; mais aussi un statut fonctionnel pire en utilisant la moyenne d’échelle de l’Eastern Cooperative Oncology Group [SD] par rapport à la moyenne [SD]; P & lt; et plus fréquemment eu des restrictions de traitement telles que ne pas réanimer les commandes% vs%; P & lt; En conséquence, la mortalité était augmentée odds ratio [OR] ; P = chez les patients HCAP en analyse univariée L’analyse multivariée a suggéré que cette relation était principalement due à des facteurs de confusion plutôt qu’à une fréquence plus élevée d’échec du traitement due à des organismes résistants ajustés OR ; Les fréquences de Pseudomonas aeruginosa, de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et d’Enterobacteriaceae à Gram négatif étaient faibles dans les deux cohortesConclusions HCAP est commun au Royaume-Uni et est associé à une mortalité élevée Cette mortalité accrue était principalement liée aux facteurs sous-jacents liés aux patients plutôt que la présence de pathogènes résistants aux antibiotiques Cette étude n’a pas établi d’indication claire pour changer les pratiques de prescription dans une cohorte britannique

La pneumonie est traditionnellement classée comme acquise dans la communauté ou à l’hôpital Cette distinction est essentielle pour la prise en charge car la pneumonie acquise en communauté est généralement causée par des organismes tels que Streptococcus pneumoniae qui sont sensibles à la plupart des antibiotiques de première ligne. pneumonie acquise HAP est généralement causée par des pathogènes pharmacorésistants tels que Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA et Entérobactéries Gram-négatives Les patients atteints de HAP nécessitent donc un traitement initial à large spectre La combinaison de résistants, difficiles- Le traitement des organismes, ainsi que les maladies concomitantes qui accompagnent HAP, conduisent à un pronostic plus sombre L’âge moyen de la population dans les pays occidentaux augmente et par conséquent les dernières années ont vu une augmentation du nombre de patients âgés hospitalisés avec pneumonie [ ] Ces changements démographiques ont augmenté le nombre de patients principalement âgés qui En reconnaissant cela, les lignes directrices IDSA / ATS de la Société américaine de thoracologie des maladies infectieuses d’Amérique / ATS ont créé une troisième classification de pneumonie, pneumonie associée aux soins de santé HCAP Les groupes inclus dans cette définition sont présentés dans le tableau A Une étude rétrospective de grande envergure publiée en même temps que les lignes directrices suggérait que les patients HCAP présentaient une microbiologie et des résultats similaires à ceux atteints de HAP Par conséquent, il a été recommandé aux patients HCAP de recevoir un traitement antimicrobien à large spectre contre les médicaments pharmacorésistants. Pathogènes acquis

Critères de table pour les patients HCAP selon les lignes directrices IDSA / ATS Critères pour les lignes directrices IDSA / ATS HCAP L’un des éléments suivants: Hospitalisation pendant des jours ou plus les jours précédents Résident d’une maison de soins infirmiers ou d’un établissement de soins prolongés antibiotiquesa Dialyse chronique en quelques jours Soins à domicile Soins aux membres de la famille atteints d’agents pathogènes multirésistants Critères pour HCAP IDSA / ATS L’un des éléments suivants: Hospitalisation pendant plusieurs jours ou plus les jours précédents Résident d’une maison de soins infirmiers ou d’un établissement de soins prolongés traitement par perfusion, y compris les antibiotiquesa Dialyse chronique en quelques jours Soins à domicile Soins aux membres de la famille atteints d’agents pathogènes multirésistants NOTE HCAP, pneumonie associée aux soins de santé; IDSA / ATS, Société américaine des maladies infectieuses / American Thoracic SocietyaAussi comprend des patients avec des dispositifs à demeure à long terme tels que les cathéters. View LargeCe concept a été controversé Certaines études, principalement des États-Unis, ont soutenu une fréquence accrue de pathogènes pharmacorésistants dans HCAP et une mortalité plus élevée En revanche, des études en Europe méridionale ont montré une fréquence plus faible de pathogènes pharmacorésistants et n’ont pas totalement confirmé une association entre une thérapie à spectre étroit et un mauvais résultat Une étude de la pneumonie acquise en maison de retraite L’un des plus grands groupes HCAP d’Espagne a également trouvé un taux de mortalité et un spectre microbiologique plus proche de la PAC que du HAP . Cela a conduit certains auteurs à s’interroger sur la valeur du HCAP en dehors des États-Unis. étude a été de décrire l’épidémiologie, les caractéristiques cliniques, le traitement antibiotique et les résultats des patients HCAP pour enquêter sur la valeur clinique de ce conce pt dans une cohorte britannique de pneumonie au Royaume-Uni

Méthodes

Il s’agissait d’une étude observationnelle prospective des patients hospitalisés avec une pneumonie à Edimbourg, Royaume-Uni. La présente analyse a été réalisée de janvier à mai. L’analyse a été limitée au mois de mai, la première vague de pandémie de grippe HN du Royaume-Uni ayant modifié l’épidémiologie de la PAC. significativement dans les hôpitaux de l’étude L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche Lothian

Définition de la pneumonie communautaire et de la pneumonie associée aux soins de santé

Les patients inclus dans l’étude présentaient un nouvel infiltrat radiographique et présentaient au moins les symptômes ou symptômes suivants: toux, production d’expectorations, hémoptysie, essoufflement, fièvre, douleur thoracique pleurétique ou signes de pneumonie à l’examen clinique. pneumonie nosocomiale, malignité thoracique active ou immunosuppression définie comme l’utilisation de corticostéroïdes oraux ou d’autres médicaments immunosuppresseurs au cours des jours précédents et les patients chez qui un traitement actif n’était pas considéré comme un traitement palliatif approprié ont été exclus de l’étude Pneumonie associée aux soins de santé a été définie selon les critères IDSA / ATS Tableau Les patients rencontrant l’un de ces critères ont été classés comme ayant HCAP Deux investigateurs indépendants JDC et JKT ont validé l’assignation des patients aux catégories HCAP ou CAP en aveugle avec tout désaccord résolu par un Troisième arbitre indépendant, les données ATHPatient étaient liées à une base de données qui enregistre toutes les hospitalisations dans la région pour s’assurer que toutes les hospitalisations au cours des mois précédents ont été enregistrées avec précision

Évaluation clinique et indices de gravité

Les premières observations et les tests de laboratoire ont été obtenus en quelques heures conformément aux directives nationales. Les examens microbiologiques initiaux recommandés étaient les suivants: culture de sang et d’expectoration et réaction en chaîne de l’antigène urinaire Legionella et de l’écouvillon de la gorge pour les voies respiratoires. Les patients ont été évalués à l’admission en utilisant l’indice de gravité de la pneumonie PSI et les scores CURB En plus des variables cliniques régulièrement collectées, nous avons enregistré les directives de traitement des patients et les directives «ne pas réanimer» ou «ne pas réanimation». et les facteurs de risque pour la pneumonie par aspiration, afin de les ajuster dans l’analyse, car ils ont été signalés comme limites des études précédentes de HCAP Il n’y a pas de lignes directrices reconnues pour définir les facteurs de risque d’aspiration. aspiration que les patients atteints de troubles de s se vautrer en raison d’une maladie neurologique sclérose en plaques, maladie cérébrovasculaire; obstruction mécanique ou rétrécissement de la dysfonction oesophagienne, carcinome ou autre cause de dysphagie; une altération de la conscience, y compris une surdose, une saisie, une consommation aiguë d’alcool ou un collapsus; L’état fonctionnel a été évalué à l’aide du système mis au point par Eastern Cooperative Oncology Group Thérapie antibiotique initiale pendant la période d’étude pour la combinaison recommandée de β-lactame et de macrolide pour tous les patients hospitalisés avec PAC Pour modérément ou sévèrement L’amoxicilline mg / h et la clarithromycine mg / h étaient recommandés pour les patients non malades. Les fluoroquinolones ne faisaient pas partie des recommandations locales pour la PAC dans l’étude. Les patients recevant P aeruginosa ou les patients intolérants aux macrolides ne recevaient que des décisions de prescription à la discrétion du médecin traitant. Pour les patients avec HAP, le traitement était recommandé pour P aeruginosa et les agents à Gram négatif Enterobacteriaceae étaient pipéracilline / tazobactam, ceftazidime, et les agents recommandés gentamicine et SARM ont été vancom ycin et linezolid Aucune directive n’existe pour le traitement de HCAP au Royaume-Uni et le concept n’est pas largement reconnu

Résultats

Les patients ont été suivis pendant plusieurs jours à compter de la date d’admission. Nous avons enregistré la mortalité et le besoin de ventilation mécanique et / ou de vasopresseurs. Le statut de survie a été confirmé en% de la population étudiée. les agents pathogènes résistants aux antibiotiques dans le groupe HCAP étaient vrais, le HCAP serait associé à une mortalité plus importante indépendamment des facteurs de confusion

Analyses statistiques

Les données ont été analysées en utilisant la version du logiciel SPSS SPSS Le test χ-carré a été utilisé pour comparer les données catégoriques, le test exact de Fisher étant utilisé lorsqu’une cellule inférieure au test de Mann-Whitney U a été utilisée pour comparer des groupes de données continues. Nous avons effectué des analyses de régression logistique multivariées. Nous avons d’abord ajusté les facteurs de confusion généralement disponibles dans les bases de données CAP, y compris les comorbidités, la sévérité initiale, l’antibiothérapie initiale, l’antibiothérapie initiale inadéquate et le délai avant l’administration de la première dose d’antibiotique. variable Comme le PSI est fortement pondéré par l’âge, il est conventionnel de ne pas s’ajuster à l’âge dans les études épidémiologiques Une deuxième analyse a été effectuée en tant que variable indépendante et en tenant compte des facteurs de risque d’aspiration et état fonctionnel Cette analyse a ensuite été répétée après exclusion des patients ayant reçu un traitement. Dans chaque analyse de régression logistique, l’adéquation du modèle a été évaluée par le test d’ajustement de Hosner-Lemeshow. Pour toutes les analyses, une valeur de P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

RÉSULTATS

L’étude a inclus des patients se présentant à l’urgence avec la pneumonie Pour la cohorte globale, le taux de mortalité journalier était%, et% de la population étudiée a reçu la ventilation mécanique ou l’appui vasopressor MV / VS La durée médiane de séjour était jours IQR –

Pneumonie associée aux soins de santé

Selon la définition de la ligne directrice IDSA / ATS, les patients ont été classés comme HCAP% de la cohorte globale avec les autres patients classés CAP. Les raisons sous-jacentes de HCAP dans cette cohorte sont présentées dans le tableau Les raisons les plus fréquentes étaient l’hospitalisation au cours des mois précédents un établissement de soins de longue durée, représentant% des cas

Nombre de patients HCAP dans chacune des catégories de risque IDSA / ATS pour HCAPa Facteurs de risque de pneumonie associés Hospitalisation en quelques mois% Séjour dans un établissement de soins de longue durée% Infusion à domicile% Soins à domicile% Hémodialyse ambulatoire% Colonisation connue avec des agents pathogènes résistants% Facteurs de risque liés à la pneumonie associée Hospitalisation en quelques mois% Séjour dans un établissement de soins de longue durée% Infusion à domicile% Soins à domicile% Hémodialyse ambulatoire% Colonisation connue avec pathogènes résistants% NOTE HCAP, pneumonie associée aux soins de santé ; IDSA / ATS, Société des maladies infectieuses d’Amérique / American Thoracic SocietyaNumbers et pourcentages s’additionnent à & gt; et% comme certains patients ont plus que le facteur de risque. Vue plus grandeDans la comparaison démographique, les patients avec HCAP étaient plus âgés; avait une fréquence plus élevée d’insuffisance cardiaque congestive, de maladie cérébrovasculaire et de MPOC; et avaient un statut fonctionnel pire que les patients avec CAP En outre, les patients avec HCAP avaient une fréquence significativement plus élevée de facteurs de risque de pneumonie par aspiration Tableau

Tableau Comparaison démographique des patients avec CAP et ceux avec des patients HCAP CAP Patients HCAP P valeur N Démographie Age, médiane IQR – – & lt; Sexe,% masculin%% Comorbidités Insuffisance cardiaque congestive%% & lt; Maladie du foie%% Insuffisance rénale%% Maladie cérébrovasculaire%% BPCO%% & lt; Diabète%% Facteurs de risque d’aspiration%% & lt; Statut fonctionnel, moyenne SD & lt; Patients CAP Patients HCAP P valeur N Démographie Age, médiane IQR – – & lt; Sexe,% masculin%% Comorbidités Insuffisance cardiaque congestive%% & lt; Maladie du foie%% Insuffisance rénale%% Maladie cérébrovasculaire%% BPCO%% & lt; Diabète%% Facteurs de risque d’aspiration%% & lt; Statut fonctionnel, moyenne SD & lt; NOTE CAP, pneumonie acquise dans la communauté; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; HCAP, pneumonie associée aux soins de santé; IQR, gamme interquartileView Large

Microbiologie et antibiothérapie

Un diagnostic microbiologique positif a été établi chez% des patients avec HCAP comparé à% des patients avec CAP La fréquence des organismes isolés dans chaque groupe est montrée dans le Tableau S pneumoniae était le pathogène le plus fréquent dans les deux groupes, et les groupes CAP et HCAP ont démontré schémas plus similaires à ceux rapportés dans la littérature pour CAP plutôt que pour HAP Gram négatif Enterobacteriaceae%, P aeruginosa%, et SARM% étaient tous rares dans la cohorte globale Ces organismes étaient tous plus fréquents chez les patients HCAP, bien que ces différences ne soient pas statistiquement significatif en raison du faible nombre d’isolats généralement

Tableau Comparaison des résultats de la microbiologie dans les groupes CAP et HCAP Organisme Patients HCAP Patients CAP Valeur P Typique et atypique Organismes CAP Streptococcus pneumoniae%% Haemophilus influenzae%% Staphylococcus aureusa%% Legionella pneumophila%% Mycoplasma pneumoniae%% Virus respiratoires%% Chlamydophila pneumoniae% % Autres b%% Organismes associés à HCAP Enterobacteriaceae à Gram négatif%% Pseudomonas aeruginosa%% SARM%% Stenotrophomonas maltophilia%% Organisme Patients HCAP Patients CAP Valeur P Typiques et atypiques Organismes CAP Streptococcus pneumoniae%% Haemophilus influenzae%% Staphylococcus aureusa%% Legionella pneumophila%% Mycoplasma pn eumoniae%% Virus respiratoires%% Chlamydophila pneumoniae%% Autres b%% Organismes associés au HCAP Enterobacteriaceae à Gram négatif%% Pseudomonas aeruginosa%% SARM%% Stenotrophomonas maltophilia%% NOTE CAP, pneumonie extra-hospitalière; HCAP, pneumonie associée aux soins de santé; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Les nombres peuvent s’ajouter à>% comme un petit nombre de patients isolés plus que l’organisme. Ces isolats de S aureus étaient tous sensibles à la méticilline; Les autres pathogènes sont rares mais inclus les Streptocoques autres que S pneumoniae et Moraxella catarrhalis. LargeExaminant les différents facteurs de risque de HCAP, les micro-organismes pathogènes ont été identifiés en% des résidents des foyers de soins torticolis. Cinquante pour cent de ces isolats étaient S pneumoniae Gram-négatives Enterobacteriaceae % et P aeruginosa% ont été rarement identifiés Chez les patients hospitalisés les mois précédents, l’étiologie a été identifiée dans% des cas S pneumoniae était l’isolat le plus fréquent% des cas positifs Les entérobactéries Gram négatives représentaient% des cas, avec SARM et P aeruginosa Dans la cohorte CAP,% ont reçu un traitement conforme aux directives de la PAC sans couverture empirique de P aeruginosa ou de SARM. Les patients restants ont reçu au moins un% des cas dans ce groupe. agent recommandé pour HAP et actif contre P aeruginosa ou SARM Dans la cohorte HCAP,% des patients ont reçu un traitement conforme aux recommandations de la PAC comme ci-dessus, avec seulement% d’agents réceptifs recommandés pour HAP et actifs contre P aeruginosa et / ou SARM

Gravité de la pneumonie et résultats

Les patients avec HCAP avaient une sévérité initiale plus élevée telle que mesurée par le HCAP à l’échelle de CURB: CURB-, mean [SD]; CAP: CURB-, moyenne [SD]; P & lt; et score PSI HCAP: moyenne [SD]; CAP: moyenne [SD]; P & lt; Cette relation était similaire pour différents facteurs de risque pour les résidents du foyer de soins HCAP CURB-, moyenne [SD]; PSI, moyenne [SD], patients hospitalisés dans les mois précédents CURB-, moyenne [SD]; PSI, moyenne [SD], et les patients avec d’autres facteurs de risque CURB-, moyenne [SD]; PSI, moyenne [SD] En analyse univariée, HCAP était associé à une augmentation de la mortalité journalière de%, comparé au% chez les patients CAP P = HCAP, cependant, n’était pas associée à un taux accru de ventilation mécanique ou de support vasopresseur HCAP:% ; CASQUETTE: %; P = Le rapport de cotes univarié OU pour HCAP et la mortalité journalière était -; P =, mais ceci réduit à une association non significative OU ; P = après ajustement pour l’ISP de base, les comorbidités et l’antibiothérapie Dans le modèle entièrement ajusté, en tenant compte des facteurs de risque pour l’aspiration et l’état fonctionnel prémorbide, cette tendance a complètement disparu OU ; P = Le test d’adéquation Hosner-Lemeshow était P & gt; En parallèle, il n’y avait pas de relation entre HCAP et exigence de MV / VS En analyse univariée, HCAP était « protecteur » contre MV / VS Après ajustement pour les comorbidités et la classe PSI, cette association était un odds ratio ajusté non significatif ; P = et après ajustement pour l’état fonctionnel et les facteurs de risque d’aspiration, l’AOR était -; P = Le test Hosner-Lemeshow indique un ajustement adéquat pour tous les modèles P & gt; Dans une analyse de sensibilité, parmi les patients traités uniquement selon les directives de la PAC, HCAP n’était pas associé à une augmentation de la mortalité journalière AOR ; P = Comme le pourcentage de patients HCAP résidaient dans un établissement de soins de longue durée ou ont été hospitalisés au cours des mois précédents, une analyse de sensibilité incluant uniquement ces groupes a été réalisée. Dans ce modèle, aucune résidence dans un établissement de soins de longue durée. -]; P = ni hospitalisation dans les mois AOR ; P = était indépendamment associé à la mortalité journalière

Patients avec des restrictions de traitement

% des patients avec HCAP ont eu des restrictions de traitement comparé à% des patients avec CAP P & lt; En répétant l’analyse multivariée chez des patients sans restriction de traitement, HCAP n’était pas associé à la mortalité journalière AOR ; P = ou exigence pour MV / VS AOR ; P = Les patients avec des restrictions de traitement étaient généralement des personnes âgées d’âge médian y; IQR – et avait un statut fonctionnel médiocre signifie [SD] Parmi les résidents de maisons de retraite, les restrictions de traitement étaient présents en% et parmi ceux hospitalisés au cours des mois précédents,% avaient des restrictions de traitement documentées

Facteurs de risque pour les organismes à haut risque

Dans une analyse de régression logistique, les facteurs les plus fortement associés à l’isolement des organismes résistants associés à l’HCAP, voir la liste ci-dessus dans le tableau, étaient les facteurs de risque d’aspiration AOR; % CI = -; P =, HCAP AOR; % CI = -; P =, maladie pulmonaire chronique AOR; % CI = -; P =, et admission à l’unité de soins intensifs AOR; % CI = -; P =

DISCUSSION

cette étude est similaire à celle rapportée par Kollef et al% aux Etats-Unis et par des chercheurs en Espagne% et Italie% mais inférieure à d’autres utilisant une définition HCAP plus large% dans l’étude de Micek et al Dans cette étude, comparés aux patients avec CAP, les patients HCAP avaient une mortalité plus élevée Bien que cela ait été démontré précédemment, les raisons sous-jacentes de cette augmentation de mortalité n’ont pas été étudiées en détail. Les patients avec HCAP étaient plus susceptibles d’avoir des facteurs de risque d’aspiration et étaient plus susceptibles d’avoir des restrictions de traitement. Ils n’étaient donc pas plus susceptibles d’avoir reçu une ventilation mécanique ou un soutien vasopresseur. mortalitéLa principale implication pratique du concept de HCAP est la recommandation que ces patients doivent être traités avec un antibi à large spectre. traitement otique, similaire aux patients HAP L’utilisation prolongée d’agents à large spectre chez plus de% des patients actuellement traités en CAP doit être rigoureusement justifiée, car les patients âgés présentant des comorbidités sont les plus exposés au HCAP mais risque de complications liées aux antibiotiques Cette étude n’a pas établi de justification claire pour ce changement dans notre cohorte britannique. L’incidence des organismes résistants était faible dans les groupes HCAP et CAP, et la sensibilité du concept HCAP pour détecter les organismes à haut risque. Le plus important, l’élargissement de l’antibiothérapie n’est justifié que si ces patients présentent une surmortalité qui peut être réduite en augmentant la couverture antibiotique Notre étude n’a pas clairement démontré une fréquence plus élevée de mortalité ou de complications après la prise en compte des facteurs confusionnels importants. compte Nos résultats suggèrent que la mortalité accrue observée chez les patients HCAP est principalement due aux caractéristiques de ces patients, plutôt que dans traitement empirique adéquat pour les agents pathogènes résistantsNotre étude a été spécifiquement conçue pour remédier à certaines des limites des études antérieures En particulier, nous avons enregistré des données sur les facteurs de risque d’aspiration, l’état fonctionnel prémorbide et les limites de traitement. confusion Les données microbiologiques de cette étude étaient limitées mais les patients HCAP étaient plus proches de la PAC que des HAP en termes d’organismes isolés S pneumoniae était l’organisme le plus fréquent dans les deux groupes et la majorité des isolats de patients HCAP seraient sensibles À cet égard, notre étude confirme les résultats antérieurs au Royaume-Uni par Lim , qui n’a signalé aucune différence majeure dans l’étiologie entre les patients de soins infirmiers maintenant considérés comme des patients HCAP et CAP De noter, très peu d’études d’étiologie ont Ces dernières années, au Royaume-Uni Où allons-nous? Il a été suggéré que le concept de HCAP soit Cependant, notre étude a été limitée en raison du faible nombre de ces agents pathogènes identifiés. Toutefois, nous avons identifié des facteurs de risque supplémentaires pour les pathogènes résistants, à savoir les maladies pulmonaires chroniques, l’admission aux soins intensifs et les risques. facteurs d’aspiration Aucun de ces résultats n’est nouveau, car chacun est reconnu comme étant associé aux entérobactéries Gram négatives, au SARM ou au P aeruginosa Ces facteurs de risque, cependant, ne sont actuellement pas inclus dans le concept de HCAPInterestingly, une grande étude d’Allemagne a récemment démontré une très faible incidence de P aeruginosa et d’Enterobacteriaceae Gram négatif chez les patients atteints de CAP avec HCAP qui n’étaient PAS exclus Le% d’incidence de ces organismes dans l’étude CAPNETZ et la faible incidence rapportée ici comparent avec le pourcentage de fréquence de ces organismes rapporté dans une étude des États-Unis et autour de% dans une étude influente d’Espagne Bien qu’il existe une méthode claire différences morphologiques entre ces études, nos données suggèrent que, au moins en Europe du Nord, les organismes résistants au HCAP peuvent poser moins de problèmes En conclusion, le HCAP est commun au Royaume-Uni et associé à une mortalité élevée. Cette étude n’a pas établi d’indication claire pour changer les pratiques de prescription dans une cohorte britannique. Soutien financier Le Dr James D Chalmers est soutenu par une bourse de recherche clinique du Medical Research Council United. Royaume-Uni Le Dr Pallavi Mandal est soutenu par une bourse de recherche du Chief Scientist Office Royaume-Uni Conflits d’intérêts potentiels: Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels que les rédacteurs jugent pertinents. le manuscrit a été divulgué dans les remerciements sur