Erythema Nodosum Leprosum réfractaire sévère traitée avec l’inhibiteur du facteur de nécrose tumorale Etanercept

Erythema Nodosum Leprosum réfractaire sévère traitée avec l’inhibiteur du facteur de nécrose tumorale Etanercept

Voir l’article de Masanori et al., Pages e-erythema nodosum leprosum ENL, ou réaction de type II, est une complication fréquente de la lèpre lépromateuse qui peut causer une débilité importante chez les patients La première ligne comprend la prednisone et la thalidomide, la clofazimine étant réservée aux patients répondre au traitement de première intention Nous présentons le cas d’une femme âgée de moins de cinq ans qui ne répondait pas adéquatement au traitement conventionnel sur une période de plusieurs années. En raison de la gravité de sa maladie et des effets indésirables de la thérapie qu’elle a subis, un essai d’étanercept a été entrepris, qui a conduit à la résolution complète de son ENL. La raison d’être de notre choix de thérapie et ses implications futures sont discutées

La lèpre est une ancienne maladie infectieuse causée par Mycobacterium leprae qui affecte la peau et les nerfs périphériques. Un large spectre clinique de la maladie existe, du pôle tuberculoïde associé à une réponse Th vigoureuse, relativement peu de bacilles et des lésions limitées bien définies au pôle lépromateux. associée à une réponse Th agressive, à de nombreux bacilles et à des lésions symétriques diffuses Le fardeau global de la lèpre reste important, avec des cas enregistrés au début et au-dessus de nouveaux cas détectés pendant des zones de forte endémicité dans plusieurs pays, dont le Brésil et l’Inde. , Mozambique et Népal Erythema nodosum leprosum L’ENL, ou réaction de type II, peut survenir avant, pendant ou après le traitement de la lèpre et constitue une cause importante de morbidité dans cette population de patients. présence du bacille de la lèpre, qui se manifeste cliniquement sous forme de nodules sous-cutanés érythémateux douloureux, avec un variabl degré d’implication systémique Fièvre, arthrite, lymphadénite, névrite, iridocyclite et néphrite peuvent être présents Bien que les épisodes légers d’ENL puissent être traités symptomatiquement par des agents anti-inflammatoires et disparaissent habituellement spontanément, les cas plus graves, ceux avec atteinte nerveuse nécessité d’une thérapie systémique pour prévenir les complications permanentes La prednisone et la thalidomide sont traditionnellement utilisées dans le traitement de l’ENL en l’absence de contre-indications, la clofazimine étant réservée comme agent de deuxième ligne. La thalidomide est tératogène et ne doit pas être administrée aux femmes en âge de procréer. La clofazimine est associée à un dépôt cosmétique problématique de pigments rose-brun dans la peau et les yeux qui peut prendre des mois ou des années à se résorber après l’arrêt du traitement. La corticothérapie à long terme peut entraîner de graves complications. Bien que la plupart des patients avec ENL répondent bien à la thérapie conventionnelle, un petit nombre peut b e réfractaire à ces agents Nous présentons un patient avec ENL récalcitrant à la thérapie conventionnelle qui a été traitée avec succès avec l’étanercept, un facteur de nécrose tumorale alpha inhibiteur du TNF-α

RAPPORT DE CAS

Une jeune femme née aux Philippines a présenté à notre département une histoire de deux semaines de papules érythémateuses prurigineuses et de nodules sur son visage, ses poignets, ses avant-bras, ses fesses, ses mollets et ses pieds dorsaux accompagnés d’une lymphadénopathie inguinale. Les deux lobes de l’oreille étaient épaissis Les frottis cutanés fendus montraient la présence de bacilles acido-résistants allant de à différents sites. Elle a reçu un diagnostic d’ENL bénigne accompagnant la lèpre lépromateuse et a initié un traitement par la rifampicine. administré une fois par mois, d’ofloxacine mg administré une fois par jour, et de dapsone mg administré une fois par jour, après avoir documenté un niveau normal de GPD Deux années complètes de polychimiothérapie étaient prévues

Figure Vue largeTéléchargement de diapositives Érythème noueux lépreux juste avant l’instauration du traitement par étanerceptFigure View largeTélécharger Diapositives d’érythème noueux lépreux juste avant l’instauration du traitement par étanercept Cependant, quelques mois après le début du traitement, le patient développe de nouvelles lésions douloureuses érythémateuses associées au malaise. et une fièvre initialement améliorée par la prednisone, mais réapparue Malgré de multiples cycles prolongés de prednisone – mg par jour et de thalidomide mg par jour, elle a eu très peu d’intervalles sans symptômes et a subi de nombreux effets indésirables causés par le médicament. À la suite d’une corticothérapie à long terme, elle a développé des caractéristiques cushingoïdes, de l’hypertension et de l’ostéoporose menant à des fractures de l’orteil et à des infections récurrentes des tissus mous. Le traitement par la thalidomide est susceptible d’entraîner une récidive. contribué à la grande Une étude de la clofazimine a provoqué une hyperpigmentation des lésions de l’ENL du visage, entraînant une détresse psychologique importante. Six ans après le début de ses lésions ENL, le patient a été approuvé pour un traitement par l’étanercept à la posologie de mg. administrée par voie sous-cutanée Après avoir reçu l’étanercept pendant des semaines, la patiente s’était significativement améliorée, permettant ainsi un ralentissement progressif et l’arrêt définitif de sa prednisone. La thalidomide s’est poursuivie plusieurs mois après le début du traitement par étanercept. Elle est restée asymptomatique jusqu’à l’année suivant la fin du traitement, période à laquelle elle a nécessité un traitement supplémentaire de thalidomide mg une fois par jour pour une récurrence des lésions ENL. Autre que cette seule récidive, elle est restée asymptomatique pendant des années. après avoir terminé son cours d’etanercep t et n’a subi aucune lésion résiduelle ou cicatrice

DISCUSSION

Les mécanismes immunologiques sous-jacents de l’ENL restent flous. En commençant par le travail pionnier de Wemambu et al, l’ENL est traditionnellement considéré comme un phénomène à médiation par un complexe immun avec une vascularite Cependant, des taux élevés de TNF-α et d’interleukine chez les patients atteints de maladie plus grave, ce qui suggère qu’une réponse immunitaire à médiation cellulaire joue également un rôle La surexpression constante de TNF-α chez les patients atteints d’ENL sévère a fourni la justification de l’utilisation des agents inhibiteurs du TNF signalés par Faber et coll. Qui ont utilisé l’infliximab et traité le patient qui a reçu l’étanercept alors que les traitements conventionnels n’avaient pas réussi à contrôler les symptômes. Bien que l’infliximab soit un anticorps monoclonal humain chimérique contre le TNF-α lui-même, l’étanercept est une protéine de fusion dimère. la partie extracellulaire du récepteur p TNF couplée à la partie IgG de l’immunoglobuline humaine IgG un récepteur TNF-α soluble Les deux études ont montré un risque accru de réactivation de l’infection tuberculeuse latente par l’infliximab qui est un anticorps, comparé à l’étanercept qui est un récepteur soluble, expliqué par plusieurs hypothèses D’abord, l’infliximab semble avoir une affinité plus élevée pour le TNF-α lié au transmembrane que l’étanercept; La lyse induite par l’infliximab des macrophages granulomateux porteurs de TNF-α peut entraîner la libération de bacilles dans la circulation sanguine , suivie d’une réactivation tuberculeuse. Deuxièmement, l’infliximab inhibe la signalisation transmembranaire induite par le TNF dans le cadre des réponses immunitaires de l’hôte. complètement que l’etanercept ; l’infliximab se lie et forme des complexes plus stables avec le TNF-α qu’avec l’étanercept , et sa plus petite taille peut permettre une pénétration accrue dans les granulomes Les complexes instables et réversibles formés entre l’étanercept et le TNF-α permettent à l’hôte de réponse à la tuberculose et à d’autres infections Troisièmement, l’infliximab inhibe également la production d’IFN-γ, qui fait partie de la défense de l’hôte contre l’infection tuberculeuse, alors que l’étanercept ne le fait pas. Ces différences ont été utilisées pour expliquer pourquoi l’étanercept Comparativement à l’infliximab, nous avons choisi d’utiliser l’étanercept, car nous avons extrapolé qu’il entraîne moins d’immunosuppression chez l’hôte que l’infliximab. Les avantages supplémentaires de l’étanercept sont la commodité pour le patient et la réduction des coûts, car Le patient peut être formé pour s’auto-administrer des injections. Toutes les études ne confirment pas le rôle du TNF-α dans l’ENL cancer du pancréas. Une étude prospective impliquant Les patients traités par thalidomide pour ENL ont montré que les taux de TNF-α n’étaient pas élevés au départ et augmentaient modérément pendant le traitement, bien que la gravité variable des ENL dans la cohorte puisse expliquer les résultats Un essai philippin de thalidomide pour ENL dans une cohorte d’hommes, aucun taux élevé de TNF avant ou après traitement n’a été observé chez aucun des participants, bien que les patients présentant une névrite sévère et une ENL invalidante aient été exclus de l’étude. L’impressionnante réponse clinique de l’étanercept avec la réponse clinique tout aussi impressionnante du patient rapporté par Faber et al à l’infliximab, fournit des preuves supplémentaires pour soutenir un rôle important du TNF-α dans l’ENL sévère D’autres études de base sont nécessaires pour déterminer le rôle du TNF-α dans la pathogenèse de l’ENL Conjointement, des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour clarifier le rôle de l’inhibition du TNF-α dans le traitement des patients qui ont une passer à la thérapie standard Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits