Influence du moment de la chirurgie cardiaque sur le résultat des patients atteints d’endocardite infectieuse et d’accident vasculaire cérébral

Influence du moment de la chirurgie cardiaque sur le résultat des patients atteints d’endocardite infectieuse et d’accident vasculaire cérébral

Contexte Le calendrier de la chirurgie cardiaque après un AVC dans l’endocardite infectieuse demeure controversé Nous avons examiné la relation entre le moment de la chirurgie après un AVC et l’incidence des mortalités à l’hôpital et au cours de l’année. Patients avec EI définitif admis dans les centres de juin à décembre Une régression logistique multivariée et des analyses de régression de Cox ont été réalisées pour estimer l’impact de la chirurgie précoce sur la mortalité hospitalière et annuelle après ajustements pour d’autres covariables significatives. Dans l’ensemble,% des patients ont subi un traitement chirurgical précoce contre% des patients ayant subi un traitement chirurgical tardif. Après ajustement pour les autres facteurs de risque, la chirurgie précoce n’a pas été significativement associée à une augmentation du nombre de patients. taux de mortalité des taux de mortalité hospitalière; % intervalle de confiance [IC], – Dans l’ensemble, la probabilité de décès après le suivi annuel ne différait pas entre les groupes de traitement% en chirurgie précoce et% en chirurgie tardive, P =; rapport de risque ajusté,; % IC, -Conclusions Il n’y a aucun avantage apparent de survie dans la chirurgie retardée quand indiqué chez les patients IE après accident vasculaire cérébral ischémique. D’autres analyses d’observation qui incluent des résultats neurologiques cliniques pré et postopératoires détaillées et des données d’imagerie avancées, par exemple recommandations sur le moment optimal de la chirurgie valvulaire chez les patients avec IE et les syndromes récents d’AVC

endocardite, accident vasculaire cérébral, chirurgie Les syndromes de stresse restent l’une des complications les plus fréquentes et souvent dévastatrices de l’endocardite infectieuse IE L’incidence publiée d’AVC dans IE varie de% à% , avec une mortalité associée allant de% à% Le délai de la chirurgie valvulaire chez ces patients reste controversé Les taux élevés de morbidité et de mortalité postopératoires rapportés dans des études antérieures ont entraîné une grande hésitation à recommander des patients avec EI et AVC récent pour une chirurgie valvulaire immédiate. les patients avec AVC qui ont subi une chirurgie valvulaire cardiaque, en particulier en présence d’AVC ischémique plutôt qu’hémorragique Les recommandations actuelles sont quelque peu ambiguës, mais favorisent généralement le report de l’intervention chirurgicale – semaines après un important infarctus ischémique et au moins plusieurs semaines après une hémorragie intracérébrale , sauf si un retard de la chirurgie met le patient à immedia Le risque de décès À ce jour, aucune grande étude prospective n’a définitivement orienté la prise de décision en termes de calendrier de chirurgie cardiaque dans l’EI suite à des syndromes AVC aigus. Dans la présente étude, nous avons utilisé un grand centre multicentrique prospectif. Une étude récente de l’étude ICE-PCS sur la collaboration internationale sur l’endocardite et la co-étude de l’endocardite-prospective, a suggéré un bénéfice de survie de la chirurgie cardiaque à tout moment pendant l’hospitalisation après AVC compliquant l’EI L’objectif de la présente étude était d’évaluer plus en profondeur l’influence du calendrier des interventions chirurgicales cardiaques sur la mortalité à l’hôpital et à plus long terme des patients atteints d’EI et d’AVC ischémique récent

Méthodes

Population de patients

Les données de l’ICE-PCS ont été utilisées pour cette étude De Juin à Décembre, les patients avec IE défini ont été inscrits dans ICE-PCS à partir de centres dans les pays Tous les détails sur les critères de participation et de collecte de données ont été présentés précédemment.

Sélection du patient / collecte de données

Les patients ont été identifiés prospectivement en utilisant des procédures spécifiques au site pour assurer l’inscription consécutive. Les patients étaient inscrits à l’ICE-PCS s’ils répondaient aux critères d’IE «possible» ou «définitif» selon les critères de Duke modifiés. sites pour collecter des données L’analyse incluait des patients présentant un EI définitif, un AVC ischémique et un calendrier connu de chirurgie cardiaque au début de l’AVC. Les patients ayant subi un AVC hémorragique ont été exclus de l’étude.

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Diagramme de la Collaboration internationale sur l’endocardite-étude prospective de la cohorte ÉtudeFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme de la Collaboration internationale sur l’étude de l’endocardite-étude de cohorte prospective

Définitions

« AVC » a été défini comme un déficit neurologique aigu de l’étiologie vasculaire durable & gt; Les patients présentant d’autres manifestations neurologiques associées à l’IE, par exemple, méningite, abcès cérébral, encéphalopathie septique, anévrisme mycotique intracrânien, accident ischémique transitoire, ont été exclus de l’intervalle entre l’AVC et la chirurgie cardiaque. , les patients ont été divisés en groupes: chirurgie précoce effectuée – jours après un AVC ischémique et une chirurgie tardive & gt; jours après un AVC ischémique La durée de survie était définie comme l’heure d’admission dans le centre de référence au moment du décès ou au dernier contact.

Analyses statistiques

Les variables catégoriques sont exprimées en fréquence et en pourcentage. Les variables continues sont exprimées en médian et en th et e centiles. Des comparaisons simples ont été effectuées pour les variables catégorielles utilisant le test or ou le test exact de Fisher selon le cas. Nous avons utilisé l’extension Freeman-Halton du test exact de Fisher comme approche plus prudente Le test de Wilcoxon a été utilisé pour les variables continuesUn modèle logistique multivarié a été appliqué pour évaluer le facteur de risque indépendant le plus fort pour la mort hospitalière après ajustement pour confusion possible facteurs Toutes les variables qui étaient statistiquement significatives α = dans les analyses bivariables ont été incluses dans le modèle de régression logistique multivariable initial complet Les diagnostics de régression et l’ajustement global du modèle ont été réalisés selon des procédures standard En analyse multivariée, variables non significativement associées α & gt; les résultats ont été retirés du modèle pour éviter de surajuster le modèle. Chacune des variables supprimées a ensuite été individuellement réinsérée dans le modèle pour évaluer si sa présence modifiait le coefficient de régression de ≥% Si oui, cette variable confusion était incluse dans le modèle final. modèle de régression logistique multivariable résultant a été considéré comme le modèle final et a été utilisé pour calculer les rapports de cotes et les intervalles de confiance% CI pour les facteurs de risque restants Coefficients ont été calculés par la méthode du maximum de vraisemblance , la probabilité de survie a été estimée en utilisant la méthode de Kaplan-Meier et le test de log-rank pour les patients subissant une chirurgie cardiaque qui étaient dans les groupes précoces vs tardifs. Le modèle de régression à risque proportionnel Cox multivariable a été utilisé pour déterminer l’impact de la chirurgie précoce. survie à long terme après ajustement pour les covariables cliniques associées à la surviePour toutes les statistiques l tests, la signification a été déterminée à un niveau α de Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant la version du logiciel SAS, SAS Institute, Cary, Caroline du Nord

RÉSULTATS

Parmi les patients avec IE, il y avait% dont l’évolution a été compliquée par l’AVC, à une médiane de jours th et percentile: et jours à partir de l’apparition des symptômes Figure Globalement, chez la majorité de ces patients IE présentant des syndromes d’AVC, neuroimaging confirmé ischémique patients,% plutôt que des événements hémorragiques Ces patients avec AVC ischémique ont constitué la base de toutes nos investigations complémentaires Parmi les patients avec AVC ischémique, le pourcentage de patients subissant une chirurgie cardiaque était significativement plus faible que pour les patients sans AVC [%] vs [%], respectivement, P & lt; ; OR = [IC%, vs] Le temps médian entre l’admission au centre de référence et la chirurgie cardiaque chez les patients atteints d’EI et d’AVC était le ième et le ième centile: et les jours, qui n’étaient pas différents de ceux des patients sans AVC. percentile: et jours Des patients ayant subi un traitement chirurgical ont subi une chirurgie après leur AVC. La chirurgie cardiaque a été réalisée – jours après l’AVC début du groupe en% et% après jours en retard groupe caractéristiques démographiques et données cliniques de base ont été comparées Par rapport à tous les autres pathogènes ou à des cultures négatives, Staphylococcus aureus IE était plus souvent associé à une chirurgie valvulaire au cours de la première semaine après l’apparition des symptômes neurologiques [%] vs [%], P = Temps de l’admission dans le centre de référence était également plus courte dans le groupe de chirurgie précoce Aucune différence entre les groupes en termes de présence ou fréquences de maladies sous-jacentes chroniques, de facteurs prédisposant à l’EI ou de manifestations cliniques d’EI ont été trouvées

Tableau Données démographiques et caractéristiques cliniques de l’endocardite infectieuse chez les patients ayant subi un AVC et ayant subi une chirurgie cardiaque en postopératoire – d n = & gt; dn = P Valeur Âge Médiane, y-e centile – – Sexe Féminin Région Amérique du Nord Amérique du Sud Australie / Nouvelle-Zélande / Asie Europe du Nord et centrale Europe du Sud / Moyen-Orient / Afrique Maladies sous-jacentes les plus courantes Diabète mellitus hémodialyse Type d’IE Valve native Prothèse Autres ou données manquantes Présence de végétation Végétation mitrale Végétation aortique Localisation de la végétation Valvule aortique et / ou mitrale Affectation gauche et droite Durée d’admission après le début de l’IE & lt; mo & gt; début de l’infection après admission ou données manquantes Transfert d’un autre hôpital Infection liée à la santé Étiologie microbienne Staphylococcus aureus Streptocoques du groupe des Viridans Espèces d’Enterococcus Autre délai d’intervention Poststroke – d n = & gt; dn = P Valeur Âge Médiane, y-e centile – – Sexe Féminin Région Amérique du Nord Amérique du Sud Australie / Nouvelle-Zélande / Asie Europe du Nord et centrale Europe du Sud / Moyen-Orient / Afrique Maladies sous-jacentes les plus courantes Diabète mellitus hémodialyse Type d’IE Valve native Prothèse Autres ou données manquantes Présence de végétation Végétation mitrale Végétation aortique Localisation de la végétation Valvule aortique et / ou mitrale Affectation gauche et droite Durée d’admission après le début de l’IE & lt; mo & gt; début de l’infection après admission ou données manquantes Transfert d’un autre hôpital Infection liée aux soins de santé Infection microbienne Staphylococcus aureus Groupe de Viridans Streptocoques Espèces d’Enterococcus Autres Les données sont présentées en Non% sauf indication contraire. Abréviation: IE, endocardite infectieuseVoir GrandComplications de l’EI pouvant être associé à une plus grande La probabilité de chirurgie cardiaque et de mortalité hospitalière est présentée dans le tableau L’incidence des complications de l’EI était similaire entre les groupes, sauf pour une tendance vers une fréquence plus élevée d’insuffisance cardiaque congestive chez les patients du groupe chirurgie tardive. la mortalité est également présentée dans le tableau Il y avait une tendance non significative vers la mortalité plus élevée dans l’hôpital dans le groupe tôt

Tableau Indications pour la chirurgie et le résultat de l’endocardite infectieuse compliquée d’un AVC en ce qui concerne le temps de la chirurgie Temps pour la chirurgie Indications post-opératoires pour la chirurgie – d n = & gt; d n = P Valeur Autres embolies systémiques à l’exclusion des AVC Abcès intracardiaque Insuffisance cardiaque congestive Des hémocultures positives persistantes Anévrisme mycosique Perforation de la valve Formation de la fistule intracardiaque Mortalité hospitalière Délai avant l’intervention chirurgicale Indications postopératoires pour la chirurgie – d n = & gt; dn = P Valeur Autres embolies systémiques sans AVC Abcès intracardiaque Insuffisance cardiaque persistante Cultures de sang positives persistantes Anévrisme mycosique Perforation de la valve Formation de fistules intracardiaques Mortalité hospitalière Toutes les données sont présentées sous la forme No% View Large Une modélisation de régression logistique multivariable a été utilisée pour déterminer les caractéristiques associées à la mort hospitalière. L’analyse univariée a identifié l’âge, le diabète sucré, les infections associées aux soins de santé et l’abcès intracardiaque comme facteurs de risque possibles associés à la mortalité hospitalière Tableau Ces covariables ont été intégrées au modèle en même temps que la chirurgie précoce. n’étaient pas associés de manière significative à la mortalité hospitalière dans le modèle multivariable et n’étaient pas identifiés comme des facteurs de confusion significatifs, ils ont été exclus du modèle final pour améliorer l’exactitude des données. test de Hosmer-Lemeshow, P = et concordance de précision = indices des modèles de régression satisfaisants L’analyse a confirmé que les abcès intracardiaque et l’acquisition des soins de santé étaient des covariables indépendantes associées à la mortalité hospitalière, mais le calendrier de la chirurgie n’a pas significativement influencer le tableau des résultats des patients

Tableau Données démographiques et caractéristiques cliniques des survivants à l’hôpital et des non-survivants Période de temps postopératoire Survivants n = non survivants n = P Valeur Âge Médiane, et e percentile – – Sexe Féminin Amérique du Nord Amérique du Sud Australie / Nouvelle-Zélande / Asie Nord et Europe centrale Europe du Sud / Moyen-Orient / Afrique Maladies sous-jacentes les plus fréquentes Diabète sucré Maladie rénale modérée ou sévère En hémodialyse Type d’IE Valse native Prothèse Autres ou données manquantes Présence de végétation Végétation mitrale Végétation aortique Localisation de la végétation Valvule aortique et / ou mitrale implication gauche et droite Temps d’admission après le début de l’IE & lt; mo & gt; MOI apparition après l’admission ou données manquantes Transfert d’un autre hôpital Infection associée aux soins de santé & lt; Infection à S aureus Embolisation systémique Abcès intracardiaque Insuffisance cardiaque persistante Cultures positives de sang persistantes Anévrysme mycosique Perforation des valves Formation de fistules intracardiaques Chirurgie précoce Temps de chirurgie Post-traumatisme d Survivants n = non survivants n = P Valeur Âge Médiane, et e percentile – – Sexe Féminin Région Nord Amérique Amérique du Sud Australie / Nouvelle-Zélande / Asie Europe du Nord et Europe centrale Europe / Moyen-Orient / Afrique Maladies sous-jacentes les plus fréquentes Diabète sucré Maladie rénale modérée ou sévère En hémodialyse Type d’IE Valse native Prothèse Autres ou manquantes Présence de végétation Végétation mitrale Végétation aortique Emplacement de la végétation Aortiques et / ou mitrale deux implication de la gauche et à droite Temps d’admission après le début de IE & lt; mo & gt; MOI apparition après l’admission ou données manquantes Transfert d’un autre hôpital Infection associée aux soins de santé & lt; Infection à S aureus Embolisation systémique Abcès intracardiaque Insuffisance cardiaque congestive Des hémocultures positives persistantes Anévrisme mycosique Perforation des valves Formation de la fistule intracardiaque Chirurgie précoce Les données sont présentées en% sauf indication contraire. Abréviation: IE, endocardite infectieuseView Large

Tableau Facteurs de risque de décès et de mortalité annuels à l’hôpital par analyse de régression multivariée Mortalité intra-hospitalière Analyse de régression logistique Mortalité à un an Analyse de régression de Cox Variable ajustée OU% CI Valeur ajustée HR% Limites de confiance HR P Valeur Chirurgie précoce – – Intracardiaque abcès – – Infection associée aux soins de santé – – Mortalité à l’hôpital Analyse de régression logistique Mortalité à un an Analyse de régression de Cox Variable ajustée OU% CI Valeur ajustée HR% Limites de confiance RH Valeur P Chirurgie précoce – – Abcès intracardiaque – – Infection associée aux soins de santé – – Abréviations: CI, intervalle de confiance; HR, hazard ratio; OR, odds ratio View LargePour évaluer l’influence potentielle de la chirurgie précoce sur la mortalité -année, la survie annuelle a été calculée selon la méthode de Kaplan-Meier. Figure Il n’y avait pas de différence de mortalité entre les groupes de traitement chirurgical. centre de référence était% dans le groupe précoce vs% dans le groupe tardif P =, test de log-rank L’analyse de régression de Cox a confirmé qu’après un ajustement pour d’autres covariables significatives préalablement identifiées abcès intracardiaque et IE associé aux soins, le calendrier de la chirurgie cardiaque n’avait pas impact sur la survie à long terme Tableau IE associée à la santé était encore associée à une probabilité plus élevée de décès dans l’année d’admission, bien que le résultat ne soit plus statistiquement significatif Après avoir répété l’analyse avec stratification par type de valve native ou prothétique IE, il n’y avait toujours pas de différence de survie en fonction du type de soupapes affectées données non présentées ré

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Survie d’un an pour les patients subissant une chirurgie après un AVC ischémique Ligne continue, groupe de chirurgie précoce; ligne pointillée, groupe de chirurgie tardive; P = Abréviations: ES, chirurgie précoce; LS, chirurgie tardiveFigure View largeTélécharger Diapositive Survie d’un an chez des patients subissant une chirurgie après un AVC ischémique Ligne continue, groupe de chirurgie précoce; ligne pointillée, groupe de chirurgie tardive; P = Abréviations: ES, chirurgie précoce; LS, chirurgie tardive

DISCUSSION

La pertinence et le calendrier de la chirurgie cardiaque après AVC restent controversés en raison des nombreuses limites des études antérieures, y compris la petite taille des échantillons statistiques, la collecte rétrospective de données et les essais non randomisés. La présente étude est la première à évaluer le moment de la chirurgie. AVC dans l’EI avec ajustement du risque pour les différences dans les caractéristiques des patients La chirurgie précoce a été associée à une augmentation non significative de la mortalité hospitalière par rapport aux patients opérés plus tard. jours après l’AVC, mais cette constatation peut avoir été liée à des caractéristiques cliniques défavorables dans le groupe de chirurgie précoce Important, les taux de mortalité -année étaient similaires pour la chirurgie précoce vs tardive, et les taux de mortalité à l’hôpital et au favorablement avec les taux de mortalité globalement décrits décrits dans la littérature récente des patients avec IE en général ; tous les patients avec IE subissant une chirurgie cardiaque ; tous les patients avec IE qui ont subi un AVC ; Nos résultats ajoutent de la crédibilité à un nombre croissant de littérature suggérant que la chirurgie cardiaque précoce après un AVC ischémique n’est pas contre-indiquée et peut être réalisée sans délai avec une survie opératoire et à long terme acceptable lorsque les indications Une étude récemment publiée par Gaca et al confirme la sécurité de la chirurgie après un AVC, bien qu’ils aient montré que la durée de séjour postopératoire était plus longue chez les patients ayant eu un AVC récent que chez ceux ayant subi un AVC plus éloigné . D’autres études récentes démontrant la sécurité relative de la chirurgie précoce d’un point de vue neurologique [,,], il semble que la chirurgie précoce de l’EI, sauf indication contraire, ne devrait pas être retardée pour la seule présence d’AVC. Une étude randomisée sur l’endocardite infectieuse, une chirurgie tardive peut être associée à des événements emboliques La cohorte ICE-PCS peut être influencée par un biais de référence, car de nombreux centres sont des établissements de soins tertiaires avec participation volontaire. Le biais de sélection pour l’intervention chirurgicale et sa synchronisation après l’hospitalisation peuvent influencer les résultats. Le formulaire de rapport de cas ICE-PCS n’enregistre pas de données sur la gravité du déficit neurologique par accident vasculaire cérébral, la taille, le nombre et l’emplacement des lésions emboliques, ou des informations sur la présence d’un choc septique; Parmi les patients avec AVC ischémique qui ont subi une chirurgie cardiaque pour IE, les données sur la gravité de l’AVC ou de la déficience neurologique avant et après la chirurgie, par exemple, Glasgow Coma Scale ou NIH accident vasculaire cérébral En outre, les données sur le moment de l’AVC étaient manquantes en% de patients avec AVC ischémique. Enfin, les données concernant la taille de la végétation après un AVC n’ont pas été collectées; En résumé, il ne semble pas y avoir d’avantage de survie apparent en retardant la chirurgie valvulaire autrement indiquée chez les patients IE après un AVC ischémique. Cependant, il est peu probable dans un proche avenir que des études randomisées concernant la chirurgie chez les patients recevant l’IE, si suffisamment de patients ont subi un AVC et une chirurgie subséquente pour permettre une analyse statistique plus significative dans ce domaine, d’autres analyses observationnelles comprenant des données cliniques et de neuro-imagerie pré- et postopératoires pourraient permettre de formuler des recommandations plus précises. rôle précis de la chirurgie valvulaire précoce chez les patients avec IE et accident vasculaire cérébral ischémique récent

Remarques

Remerciements Nous remercions sincèrement Khaula Baloch pour son aide dans la préparation du manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels. BB est consultante pour Pfizer et Pliva Pharmaceuticals et a également participé en tant que conférencière pour MSD, Pfizer et Pliva ASB a reçu des subventions de Cubist, Astellas, Polymedix Inc, et Trius, et reçoit des paiements pour des conférences de Duke University Center ID Grand Rounds AW a fourni un témoignage d’expert pour Young Moore et Henderson, a reçu des subventions de Gilead Sciences, Edward Lifesciences, et Abbott Vascular, et a reçu des honoraires de American Médecin, Springer et la Fondation du Collège américain de cardiologie Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués