Nouveaux tests diagnostiques de la tuberculose: banc, chevet et au-delà

Nouveaux tests diagnostiques de la tuberculose: banc, chevet et au-delà

Les outils et stratégies actuels de diagnostic de la tuberculose tuberculeuse sont inadéquats, en particulier dans les contextes où la prévalence du virus de l’immunodéficience humaine est élevée. Plusieurs nouveaux outils prometteurs en sont à un stade avancé de développement et d’évaluation Cette revue décrit certaines des nouvelles technologies prometteuses et les principaux obstacles à leur mise en œuvre effective

La reconnaissance par Robert Koch de Mycobacterium tuberculosis comme cause microbienne de la tuberculose TB a conduit peu après à l’identification de méthodes de coloration des bacilles dans les échantillons cliniques, rendant les organismes visibles à l’aide de la microscopie optique. Généralement tragique, le développement et la mise en œuvre des diagnostics de TB ne suivaient ni la technologie médicale, ni l’explosion catastrophique de la tuberculose, y compris la tuberculose pharmacorésistante, à la suite du virus de l’immunodéficience humaine pandémie mondiale VIH Outils inadéquats et systèmes faibles pour le diagnostic en laboratoire de tuberculose active ont contribué au sous-diagnostic de la maladie, entraînant une morbidité et une mortalité individuelles et une transmission continue; le surdiagnostic de la maladie, entraînant des traitements inutiles entraînant des conséquences pour le patient et une utilisation inappropriée des ressources par le programme de soins de santé; En plus des déficiences dans les outils de diagnostic, l’accès au diagnostic de la tuberculose continue d’être un défi majeur. Toutefois, des progrès notables ont été réalisés dans les technologies de diagnostic de la TB au cours des dernières années anti-inflammatoire non stéroïdien. Cette revue se concentre sur les types de technologies actuellement dans le pipeline de diagnostic de la tuberculose et identifie les domaines de progrès et les lacunes dans les connaissances qui sont pertinentes pour faire avancer le domaine. les tests de libération de l’interféron-y, qui sont principalement destinés à la détection de l’infection à M tuberculosis, ont été examinés récemment et ne sont pas inclus ici

Outils diagnostiques utilisés régulièrement pour le diagnostic de la tuberculose active

La coloration rapide à l’acide du matériel clinique, suivie de la microscopie des frottis, reste le test microbiologique le plus fréquemment utilisé pour la détection de la tuberculose. Le principal inconvénient de la microscopie des frottis d’expectoration est sa faible sensibilité estimée à ~% dans une revue systématique récente. La sensibilité de la microscopie des frottis d’expectoration est nettement moindre dans beaucoup de milieux et peut être aussi faible que ~% dans certains contextes avec des taux élevés de co-infection TB et VIH. les paramètres restreints, ce qui réduit davantage le rendement de la microscopie, augmente la charge de travail du laboratoire à mesure qu’un plus grand nombre de tests d’expectoration par patient sont effectués afin d’établir un diagnostic et augmente le délai de diagnostic et la perte de suivi du patient. de la microscopie des frottisLa pandémie de VIH a mis en évidence l’insuffisance, du point de vue de la santé individuelle et de la santé publique, de l’expectoration La microscopie est la pierre angulaire du diagnostic de la tuberculose dans les pays à revenu faible ou intermédiaire L’infection par le VIH augmente considérablement l’incidence, la gravité et le risque de mortalité de la TB active [,,] Au niveau de la santé publique Les patients infectés par le VIH atteints de tuberculose à bacilloscopie négative peuvent contribuer à la transmission et accentuer davantage les soins de santé et / ou les ressources personnelles, car les individus restent dans le système de santé sans diagnostic et traitement appropriés ou quittent le système. les échantillons cliniques sont sensiblement plus sensibles que la microscopie des frottis. La culture peut être effectuée en utilisant des milieux solides, tels que Lowenstein-Jensen, ou des milieux liquides, tels que ceux utilisés dans les systèmes automatisés disponibles dans le commerce. section, l’isolement de M tuberculosis avec l’utilisation de la culture était une condition préalable aux tests phénotypiques ultérieurs de sensibilité aux médicaments. Le talon d’Achille de la culture est le long délai de résultats – jours pour la culture liquide et – semaines pour la culture solide, qui est une conséquence du temps de doublement de M tuberculosis Actuellement les méthodes de culture disponibles sont techniquement exigeantes, nécessitent la mise en œuvre des pratiques et équipements de biosécurité Le rapport mondial sur la tuberculose documente le manque stupéfiant d’équipements culturels dans le secteur de la santé publique dans la plupart des pays en développement, dont certains ont un seul laboratoire qui peut ou ne peut pas être utilisé. bien équipé ou de qualité assurée Les tests cutanés à la tuberculine utilisant des dérivés protéiques purifiés et des radiographies thoraciques sont utilisés en complément de la microscopie des frottis et de la culture, s’ils sont disponibles dans certains contextes; cependant, les premiers ont une sensibilité et une spécificité médiocres pour la TB active, et ces derniers sont souvent indisponibles au niveau des soins primaires. Des essais d’antibiotiques dirigés contre les pathogènes bactériens communs sont souvent recommandés dans les algorithmes de diagnostic du programme TB, mais posent aussi des problèmes. et peut conduire à un long retard de diagnostic

Nouvelles technologies et outils diagnostiques

Il existe un besoin évident de développement, d’introduction et de mise en œuvre efficace de nouveaux outils rentables qui contribuent à améliorer les résultats centrés sur le patient et la santé publique et qui fonctionnent bien pour les personnes infectées par le VIH et non infectées par le VIH. sur New TB Diagnostics accorde la priorité à de nouveaux outils simples et précis pour la détection des cas de tuberculose, l’identification rapide de la tuberculose pharmacorésistante et la détection fiable des infections tuberculeuses latentes Dans un contexte de besoin accru alimenté par l’infection VIH et la tuberculose pharmacorésistante l’émergence de partenariats public-privé impliqués dans la santé mondiale, l’engagement dans le développement et l’évaluation du diagnostic de la tuberculose a augmenté parmi les groupes de santé publique et les groupes universitaires, les agences de financement gouvernementales, et surtout , le secteur de l’industrie Le résultat a été une augmentation du nombre de tests diagnostiques prometteurs en cours de développement, y compris de nouveaux tests en plus de la culture liquide qui ont été approuvés pour utilisation par le tableau de l’Organisation mondiale de la santé énumère certaines des nouvelles technologies et des tests les plus prometteurs actuellement en phase de démonstration ou d’évaluation en phase avancée

Au-delà de la nouvelle technologie

Les opérations et la recherche sur les systèmes de santé sont également nécessaires pour comprendre comment mettre en œuvre efficacement de nouveaux outils dans des contextes pertinents où l’accès et la prestation des soins de santé sont De nouvelles approches programmatiques, y compris des algorithmes cliniques révisés pour le diagnostic de la tuberculose, peuvent être nécessaires pour maximiser l’impact de nouveaux outils. Par exemple, des tests moléculaires rapides de résistance aux médicaments devraient être réservés à toutes les personnes suspectées de TB pendant l’évaluation initiale. évaluation initiale seulement des personnes suspectées de tuberculose avec des facteurs de risque de résistance aux médicaments, ou être utilisé ailleurs dans un algorithme diagnostique. Dans les populations à forte prévalence d’infection par le VIH, les tests de détection d’antigène urinaire devraient-ils être utilisés uniquement pour évaluer les symptômes? personnes soupçonnées de tuberculose, ou devraient-elles également jouer un rôle dans la À ce jour, la plupart des tests de diagnostic de la tuberculose se sont concentrés sur la maximisation de la sensibilité et de la spécificité pour établir ou confirmer un diagnostic de tuberculose. D’un autre côté, un test avec une valeur prédictive négative extrêmement élevée pourrait être utile. sortir de la tuberculose et ainsi permettre un tri efficace des patients et des ressources; un tel test nécessiterait une évaluation minutieuse pour déterminer son utilisation optimale dans des algorithmes cliniques. La capacité de laboratoire doit être renforcée, en particulier dans les pays à ressources limitées. Bien que certains aspects du renforcement des laboratoires varient selon les caractéristiques des nouveaux tests, les besoins non satisfaits, y compris ceux pour la formation des technologues et des cadres, la rétention du personnel qualifié, l’amélioration des systèmes d’assurance qualité, l’amélioration des mécanismes de notification des résultats et des mécanismes fiables de maintenance des instruments et d’approvisionnement. Le programme d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida et les programmes connexes constituent un modèle utile, tout comme le programme collaboratif réussi de la Fondation pour les nouveaux diagnostics innovants, Partners in Health, l’Organisation mondiale de la santé et le Ministère de la santé et des affaires sociales du Lesotho. Bien-être pour renforcer le Nat Les obstacles comprennent l’incertitude quant à la taille et / ou à l’accessibilité du marché du diagnostic de la tuberculose, en particulier dans les pays en développement; processus de réglementation complexes; protection défavorable des droits de propriété intellectuelle; et dans certains cas, le manque de connaissances sur les types de tests les plus nécessaires et susceptibles d’être pertinents Une analyse récente indique que, dans le monde entier, des milliards de dollars sont dépensés chaque année pour diagnostiquer la tuberculose. tous les tests de diagnostic sont effectués en dehors des économies de marché établies; Cependant, ce test ne représente qu’un tiers du marché actuel, car les tests les plus courants sont la microscopie des frottis d’expectoration et la radiographie thoracique, qui ont des coûts par test relativement faibles Dans les pays à économie de marché établie , les tests cutanés à la tuberculine sont les tests de tuberculose les plus fréquemment utilisés, en raison des taux relativement faibles de tuberculose et d’une hiérarchisation relativement élevée de la détection et du traitement de la tuberculose latente dans ces milieux. Les tests de libération d’interféron-γ sanguin, y compris QuantiFERON-TB Les tests d’or Cellestis et T-SPOTTB Oxford Immunotec, peuvent détecter la tuberculine avec un degré de spécificité plus élevé que le test cutané à la tuberculine et sont maintenant approuvés pour une utilisation aux États-Unis et dans un certain nombre d’autres pays. de ces tests en remplacement ou en complément du test cutané à la tuberculine n’a pas été généralisé, mais l’élan semble s’accroîtreFunding for TB diagnostics research by the top TB resea Les institutions de financement ont été estimées à US $ million, moins que les médicaments antituberculeux. M $ US et les vaccins antituberculeux US $ million et plus que le montant pour la recherche opérationnelle TB $ US $ Ce niveau de financement tombe terriblement à court de Recommandations pour la recherche et le développement de nouveaux outils pour le diagnostic, le traitement et la prévention de la tuberculose Le soutien à l’assistance technique aux programmes nationaux de lutte contre la tuberculose dans la mise en œuvre et le suivi de nouveaux outils ne peut être sous-estimé abstraction faite des estimations, il est clair que des progrès importants ont récemment été réalisés dans le diagnostic de la tuberculose et que de nouveaux outils potentiellement utiles émergent; Des investissements continus et accrus seront nécessaires pour mettre en œuvre avec succès les outils les plus prometteurs dans les milieux où ils sont le plus nécessaires et pour maintenir un pipeline robuste qui produira finalement les outils qui révolutionnent le diagnostic de la tuberculose.

Outils dans le pipeline: gains transformatifs ou incrémentiels

La plupart des outils de démonstration ou d’évaluation avancée sont basés sur les expectorations et, par conséquent, sont susceptibles d’aboutir – au mieux – à des gains supplémentaires dans la détection des cas de tuberculose. Leur rendement devrait être sous-optimal pour les patients tuberculeux extrapulmonaires, qui ont des maladies respiratoires dans lesquelles une charge relativement importante d’organismes n’est pas en communication avec les voies respiratoires et qui ne peuvent fournir un échantillon respiratoire pour les tests. Néanmoins, une mise en œuvre efficace pourrait, avec le temps, avoir un impact important sur la forte proportion de personnes capables de transmettre l’infection à d’autres, à condition que le diagnostic soit suffisamment rapide et que le traitement soit disponible. Exactitude, simplicité d’exécution, tests sur le lieu de soins permettant de tester des échantillons cliniques facilement disponibles, comme l’urine ou le sang la capacité de détecter et de prédire la tuberculose active n’importe où dans le corps, en combinaison avec des stratégies efficaces de prévention et de traitement, comme décrit dans D’autres articles de ce supplément sont nécessaires Un changement véritablement transformatif nécessitera plus qu’un test d’expectoration parfait, mais un très bon test d’expectoration serait un pas dans la bonne direction

Conclusions

Quoi de neuf dans le diagnostic de la tuberculose Beaucoup, mais pas assez L’avenir est plus prometteur car plusieurs nouveaux outils prometteurs entrent en phase de démonstration et d’évaluation tardive Mais le besoin est grand et d’importantes barrières persistent pour traduire les progrès techniques en améliorations significatives et durables la santé dans les milieux les plus durement touchés par la tuberculose

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SED: no conflictSupport financier National Institutes of Health HHSN parrainage CSupplement Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: Confronting the Global VIH et Tuberculosis Epidemics», qui a été parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de la Société des Maladies Infectieuses d’Amérique et de l’Association de Médecine du VIH, à travers une subvention du Bill & amp; Fondation Melinda Gates