Prise en charge de la syphilis chez l’adulte: Questions clés pour informer les centres de contrôle et de prévention des maladies Lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles

Prise en charge de la syphilis chez l’adulte: Questions clés pour informer les centres de contrôle et de prévention des maladies Lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles

Un groupe d’experts a soulevé des «questions clés» dans la prise en charge de la syphilis adulte. Une revue systématique de la littérature a été réalisée et des tableaux de preuves ont été élaborés pour répondre à ces questions importantes. Alternative acceptable si la pénicilline ne peut pas être utilisée Il n’y a aucun avantage supplémentaire à améliorer le traitement antimicrobien chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine atteintes de syphilis Si un patient manque une dose de pénicilline pendant un traitement hebdomadaire pour la syphilis tardive, l’expérience clinique suggère que un intervalle de – jours entre les doses pourrait être acceptable avant de recommencer la séquence des injections. Des considérations pharmacologiques suggèrent qu’un intervalle de – jours entre les doses, si possible, peut être plus optimal. Les doses oubliées ne sont pas acceptables pour les femmes enceintes. est recommandé chez les personnes diagnostiquées avec esprit syphilis tertiaire, par exemple, syphilis cardiovasculaire ou syphilis bénigne tardive, personnes présentant des signes neurologiques ou symptomatiques compatibles avec la neurosyphilis, et personnes asymptomatiques dont les titres sérologiques ne décline pas de manière appropriée selon le traitement recommandé et chez qui la réinfection est exclue Taux d’infection et de réinfection, en particulier chez les hommes Le dépistage sérologique fréquent de cette population semble être l’intervention la plus rentable. Le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies continue de recommander l’utilisation de l’algorithme traditionnel de dépistage rapide à base de reagin plasmatique. La syphilis associée à un test isolé de chimiluminescence tréponémique réactive non confirmée ou immunodosage enzymatique est faible si le risque épidémiologique et la probabilité clinique de syphilis sont faibles Chez les femmes enceintes ayant des sérologies sérodiscordantes tests positifs tréponémiques et un test non tréponémique négatif, le risque de transmission verticale La réponse de la mère au nourrisson est faible Plusieurs questions importantes concernant la prise en charge de la syphilis demeurent sans réponse et devraient être une priorité pour les recherches futures.

syphilis, neurosyphilis, directives de traitement, CDC, Centers for Disease Control Le nombre total de cas de syphilis déclarés aux Centers for Disease Control Centers and Prevention des États-Unis a augmenté de% des cas aux cas entre et Soixante quinze pour cent de tous les Des cas de syphilis pour lesquels le sexe du partenaire était connu ont été diagnostiqués chez des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes HSH, dont beaucoup étaient jeunes, afro-américains et infectés par le VIH Des données récentes soulignent également le problème critique des réinfections syphilitiques: Baltimore Les premiers cas de syphilis déclarés parmi les HSH de Baltimore et de,% ont été co-infectés par le VIH et le pourcentage de ces infections a été déterminé comme suit: be reinfections Des questions importantes sur la prise en charge de la syphilis demeurent sans réponse. Chez les praticiens, le dosage optimal de la pénicilline pour le traitement de la syphilis et l’utilisation d’autres agents lorsque le traitement par la pénicilline n’est pas réalisable. De même, les questions sur la durée maximale acceptable entre les injections BPG de benzathine pénicilline G à action prolongée dans le traitement de la syphilis latente tardive La prise en charge optimale des personnes dont les titres sérologiques ne répondent pas de façon appropriée à la thérapie n’est pas claire car les implications à long terme des titres « serofast » n’ont pas été bien définies à l’époque des antibiotiques La nécessité d’un examen du liquide céphalorachidien. Le rôle de la ponction lombaire chez les personnes sans symptômes neurologiques, en particulier ceux infectés par le VIH Parmi les personnes infectées par le VIH, en particulier les hommes, la mise en œuvre d’interventions efficaces pour réduire le taux d’infections et de réinfections est une priorité Enfin, de nouveaux algorithmes de tests sérologiques de la syphilis ont été adoptés de nombreux laboratoires qui utilisent des tests spécifiques au tréponème comme tests de dépistage initiaux de la syphilis; Cette approche identifie les personnes non traitées avec des tests tréponémiques positifs confirmés et des tests non tréponémiques négatifs. Une meilleure caractérisation des risques cliniques et de santé publique auxquels ces personnes sont confrontées est cruciale pour éclairer les décisions de gestion. et de répondre à quelques questions clés dans la gestion de la syphilis

Méthodes

Nous avons envoyé une enquête à des experts dans le domaine de la syphilis pour aider à définir les «questions clés» pertinentes dans la gestion de la syphilis. Une revue de la littérature a ensuite été menée sur ces questions clés. Registre central des bases de données des essais contrôlés de septembre à la date de la dernière revue systématique jusqu’en février Nous avons utilisé les termes de recherche suivants: « syphilis » ou « Treponema pallidum » ou « tréponème infections » et « thérapie » ou « traitement » ou « médicaments ». «Prévention et contrôle» Les références bibliographiques des articles retrouvés ont également été recherchées manuellement pour d’autres documents potentiellement pertinents. Nous avons également examiné les résumés de la conférence. Société internationale pour les maladies sexuellement transmissibles, Conférence CDC sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles, Conférence Interscience sur Agents antimicrobiens et chimiothérapie, Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, et la réunion de la Société internationale du sida Nous avons évalué des articles en anglais et en français; Tous les résumés ont été lus, et s’ils ont été jugés pertinents pour l’une des questions clés identifiées, l’article a été revu. Nous avons construit des «tableaux de preuves» pour chaque question clé. Les données recueillies ont été présentées à la CDC. Réunion des lignes directrices sur le traitement tenue à Atlanta, en mai, à l’intention d’un groupe d’experts en syphilis Des réponses préliminaires aux questions clés ont été rédigées à partir des tables de preuves et des opinions d’experts, sans preuve à l’appui

RÉSULTATS ET DISCUSSION

Huit questions clés ont été identifiées et acceptées par un groupe d’experts externes. La recherche bibliographique a fourni des références de ceux qui n’étaient pas en anglais, y compris des résumés de conférence. De ceux-ci étaient pertinents, y compris des résumés de conférence aux questions clés. Tableau En raison des contraintes d’espace, toutes les études n’ont pas été incluses dans le tableau. Voici une liste de chacune des questions clés, un résumé des données des tableaux de données pour chaque question, un aperçu de la discussion entourant chaque question et les conclusions atteint par le Comité

cas d’yphilis par% en mo Aucun résultat difficile KQ: Quel est l’impact de l’algorithme de séquence inverse par rapport à l’algorithme traditionnel lors du dépistage de la syphilis? RSA Hunter MG Population générale australienne prospective Tests complémentaires de résultats CIA réactifs isolés avec tests tréponémiques TPPA et FTA-ABS Description des spécimens étaient CIA RPR -% provenaient de la population à forte prévalence; / les patients avaient des signes de syphilis antérieurs ou ultérieurs Tous les tests RPA-TPPA de la CIA ne sont pas des faux positifs Problèmes standard de l’or Lipinsky D Analyse rétrospective d’Israël Population générale Sérum avec CIA, RPR, suivi de TPPA Concordance des spécimens: CMIA / RPR Décrire le changement dans l’épidémiologie de la syphilis après l’introduction de la RSA Prévalence de la syphilis Après l’introduction de la RSA, des cas de syphilis primaire ont été détectés; La plupart des cas de LL étaient chez des personnes nées à l’extérieur du Canada% avaient une RPR négative Données cliniques limitées Binnicker MJ Population prospective de Rochester, Minnesota Comparaison directe des échantillons de RSA et de concordance d’algorithmes traditionnels, testés positifs: les patients ont eu des résultats faussement positifs; les patients avaient la syphilis latente manquée par l’algorithme traditionnel; les patients avaient déjà traité la syphilis Park IU Prospective KPNC RPR-CIA gestion des patients Gestion des patients échantillons: CIA / RPR-: TPPA-% retourné à CIA négatif; Owusu-Edusei K Analyse de décision de cohorte Cohorte de personnes avec prévalence variable Résultats sanitaires et économiques de Trep-first vs Nontrep-first Taux de surtraitement et nombre de tests de confirmation requis – algorithmes pas détectés et traités les mêmes nombres, mais non-TREP d’abord était plus rentable dans les paramètres de prévalence faible et haute Données de modélisation Owusu-Edusei K Analyse de décision de cohorte Cohorte de personnes à prévalence variable Coût de Trep-first vs Nontrep- Coût Trep premier: -trois premiers: par cas traité Trep a d’abord entraîné plus de traitement inutile Données de modélisation Mishra S Étude rétrospective Tous les tests de syphilis à Toronto, – Décrire les changements dans les tests après l’introduction du test EIA Trep-premier confirmé augmenté par per; % de EIA RPR – converti en RPR dans mo; plus de personnes avec la syphilis latente détectée; augmentation des tests à court terme Pas de données cliniques CDC Laboratoires rétrospectifs aux États-Unis Décrire la sérodiscordance dans les zones de prévalence élevée et faible Spécimens de résultats des tests sérodiscordants: parmi les personnes ayant une EIA / CIA réactive:% avaient un RPR négatif et parmi ces% -% étaient faux positifs Pas de données cliniques Pas de comparaison tête à tête Érable PA Prospective Royaume-Uni Santé publique Laboratoire caractériser EIA / TPPA- / VDRL- sérums en utilisant Mercia IgM FTA-ABS, un différent EIA, et INNO-LIA immunoblotting Prévalence de sérodiscordance dans des échantillons de EIA Sérums EIA / TPPA- / VDRL-: la plupart étaient des cas anciens ou traités de personnes infectées par le VIH KQ: Quels sont les risques de transmission sexuelle, de transmission verticale et de progression de la maladie chez les personnes ayant des tests non réversibles et des tests tréponémiques positifs? une histoire a traité la syphilis, et comment devraient-ils être gérés, ainsi que leurs partenaires sexuels? Cette recommandation devrait-elle être différente si le test réactif tréponémique est une transmission verticale CIA / EIA Peterman TA Rétrospective Femmes enceintes aux États-Unis Tests non tréponémiques persistants négatifs syphilis congénitale entre et De cas de syphilis congénitale, cas probable a été noté Données limitées des dossiers de santé publique Abréviations: AA, Afro-américain; ART, thérapie antirétrovirale; BPG, benzathine pénicilline G; CI, intervalle de confiance; CIA, dosage de chimiluminescence; LCR, liquide céphalo-rachidien; CVA, accident vasculaire cérébral; DIS, spécialistes de l’intervention contre les maladies; ED, service d’urgence; EIA, immunodosage enzymatique; ELISA, dosage immuno-enzymatique; FTA-ABS, test d’absorption des anticorps tréponémiques fluorescents; GC / CT, gonorrhée et chlamydia; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IgM, immunoglobuline M; IPN, notification de partenaire Internet; ITT, intention de traiter; IV, par voie intraveineuse; JH, Jarrisch-Herxheimer; KPNC, Kaiser Permanente Northern California; LL, latent tardif; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; NS, neurosyphilis; NYC, New York City; OU, odds ratio; PCN, pénicilline; PO, par oral; POC, point de service; P & S; primaire et secondaire; ECR, essai contrôlé randomisé; ROC, caractéristique de fonctionnement du récepteur; RPR, rapid reagin de plasma; RPR-V, plasma réactif rapide; RSA, algorithme de séquence inverse; SNP, polymorphisme mononucléotidique; MST, maladie sexuellement transmissible; TLR, récepteur de type toll; TPPA, agglutination des particules de treponema pallidum; CONFIANCE, test de sérum rouge non chauffé à la toluidine; VDRL, Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes; WBC, globule blancView Large

Question clé: Quelles sont les options recommandées pour le traitement de la syphilis lorsque la thérapie à la pénicilline n’est pas faisable

Plusieurs études ont évalué l’efficacité des tétracyclines et de la ceftriaxone pour le traitement de la syphilis. Tableau Toutes étaient de petites études rétrospectives avec des limites significatives Les données sur la doxycycline provenant de ces études renforcent les données antérieures suggérant qu’il s’agit d’un agent alternatif acceptable pour la syphilis latente et précoce. Les données pour le traitement de l’otosyphilis avec la doxycycline par voie orale sont extrêmement limitées et ne justifient aucun changement aux directives De même, les études comparant la ceftriaxone à la pénicilline ont renforcé les recommandations actuelles, mais comportaient des limites très importantes Les données sur l’azithromycine suggèrent une efficacité comparable au BPG pour le traitement de la syphilis précoce Dans le modèle du lapin, la présence de mutations AG et AG a entraîné un échec du traitement par l’azithromycine à la fois clinique et sérologique. prévalent dans certaines parties de la United St taux de prévalence en% sur la côte ouest, en Chine% de prévalence à Shanghai et en Europe occidentale% de prévalence à Londres et% de prévalence en Irlande [-,,,,] Ces données renforcent la recommandation des directives précédentes selon laquelle les macrolides ne sont pas utilisés pour traiter syphilis précoce à moins que d’autres choix recommandés ne soient pas réalisables

Conclusions

La pénicilline est le médicament de choix pour traiter la syphilis La doxycycline pour traiter la syphilis latente précoce et tardive est une alternative acceptable si la pénicilline ne peut pas être utilisée. L’azithromycine en dose unique a été efficace pour traiter la syphilis précoce dans certains milieux. En conséquence, l’azithromycine doit être utilisée avec précaution uniquement lorsque le traitement par la pénicilline ou la doxycycline n’est pas réalisable. L’azithromycine ne doit pas être utilisée chez les HSH ou les femmes enceintes Un suivi attentif des patients recevant des thérapies alternatives est essentiel

Question clé: Est-ce que le traitement amélioré pour la syphilis précoce avec des doses additionnelles de BPG offre de meilleurs résultats cliniques ou sérologiques?

Plusieurs études d’observation ont abordé cette question clé. Le meilleur de ces études, une étude de Taiwan présentée comme un résumé de conférence, a comparé une dose unique de millions d’unités de BPG à des doses hebdomadaires pour le traitement de la syphilis précoce chez les personnes infectées par le VIH. Des résultats similaires ont été rapportés par Cousins ​​et al. Une étude de Warwick et al ont démontré d’excellentes réponses à la procaïne pénicilline plus probénécide et un traitement de neurosyphilis chez des personnes infectées par le VIH avec une syphilis précoce, mais il n’y avait aucun contrôle. Les données provenant des cohortes d’observation en Afrique suggèrent que les personnes infectées par le VIH et les personnes non infectées par le VIH réagissent de la même façon que la thérapie Une étude rétrospective de Farhi et al. comparant les personnes infectées par le VIH et non infectées à la syphilis précoce ont trouvé des réponses similaires à la thérapie dans les deux groupes. ps Une méta-analyse de Blank et al a confirmé ce qui était suspecté: La qualité des données pour les études de traitement chez les personnes infectées par le VIH est faible

Conclusions

Ces données ne suggèrent aucun avantage supplémentaire à une thérapie antimicrobienne améliorée lors du traitement des personnes infectées par le VIH avec la syphilis et renforcent les recommandations actuelles dans les directives pour traiter tous les patients atteints de syphilis en utilisant des régimes thérapeutiques similaires indépendamment de leur statut VIH

Question clé: Quelle est la durée minimale et maximale acceptable entre les injections de BPG lors du traitement de la syphilis tardive tardive si les recommandations diffèrent pour les femmes enceintes?

Cette question clé a permis de répondre à plusieurs demandes d’éclaircissements de la part des cliniciens sur le terrain. Aucune étude récente n’a abordé directement cette question. Une recherche documentaire sans limite de temps a été menée pour collecter des données pertinentes La durée de l’action bactéricide directe de la pénicilline est in vivo En général, on pense que le temps de multiplication de Treponema pallidum est de – heures, au moins en début d’infection . Des études ont suggéré des temps de multiplication similaires indépendamment de la durée de l’infection, alors que d’autres n’ont pas résumé l’approche de traitement des infections à T. pallidum comme suit: une concentration minimale de UI μg / mL de pénicilline par millilitre de sérum devrait être utilisée. ; fois la concentration inhibitrice de BPG trouvée expérimentalement; Fait à noter, certains chercheurs ont suggéré que des concentrations plus élevées étaient nécessaires pour tuer les tréponèmes, en particulier plus tard au cours de l’infection ; les concentrations subtreponémicides ne doivent pas dépasser – heures à tout moment; cette dose devrait être maintenue pendant – jours pour tuer T pallidum dans la syphilis précoce La durée du traitement de la syphilis latente tardive, bien que moins bien définie, serait d’environ jours Ainsi, le maintien d’une concentration minimale de UI μg / Plusieurs études évaluant la cinétique du BPG ont été examinées. La plupart de ces études ont suggéré que le maintien de concentrations sanguines de UI / mL jusqu’à plusieurs jours après l’injection chez la plupart des adultes non gravides. L’étude a suggéré que les concentrations moyennes de BPG étaient adéquates – jours après une dose unique de million d’unités de BPG chez la plupart des adultes en bonne santé , alors qu’une autre étude a trouvé des concentrations subtreponémiques chez des adultes non enceintes étudiés quelques jours après la BPG. les femmes ont rapporté que les femmes avaient des taux sériques; μg / mL jours après une dose intramusculaire de millions d’unités de BPG Le seul thème cohérent dans toutes les études était la présence d’une variation interindividuelle significative Les données pharmacologiques suggèrent que donner des doses ultérieures de BPG près des jours suivant la dose précédente est le plus sûr. Une approche visant à assurer des concentrations sanguines uniformesPlusieurs membres du comité ont suggéré que les précédentes itérations des directives permettaient un intervalle de un jour entre les doses chez les adultes non enceintes et que l’expérience clinique suggérait que cet intervalle de temps était raisonnable . aux jours conduirait à des taux très élevés de réinitiation du traitement sans preuve claire de bénéfice clinique

Conclusions

Si un patient manque une dose de pénicilline au cours d’une thérapie hebdomadaire pour la syphilis tardive, l’action appropriée n’est pas claire. L’expérience clinique suggère qu’un intervalle de – jours, c’est-à-dire si la dose est administrée le jour. Des considérations pharmacologiques suggèrent qu’un intervalle de – jours entre les doses, si possible, peut être plus optimal. Les doses oubliées ne sont pas acceptables pour les femmes enceintes recevant un traitement. pour la syphilis latente tardive Les femmes enceintes qui manquent une dose de traitement doivent répéter l’ensemble du traitement

Question clé: Quelle est l’approche appropriée pour la prise en charge des patients qui ne présentent pas une baisse sérologique adéquate à la suite d’un traitement adapté au stade si les recommandations diffèrent pour les personnes vivant avec le VIH

Sena et coll. Ont démontré qu’une thérapie additionnelle avec des millions d’unités de BPG pour les personnes non infectées par le VIH qui sont restées sérofastées, c’est-à-dire leurs titres rapides de plasma reagin [RPR] n’a pas diminué – mois après traitement avec un million d’unités intramusculaires Le BPG ou g d’azithromycine par voie orale pour la syphilis précoce a entraîné une réponse sérologique% mois après retraitement Aucune donnée sur l’examen du LCR et aucune donnée clinique à long terme n’étaient disponibles. Plusieurs études ont tenté de mieux définir les réponses sérologiques après la syphilis. Les études de Holman et al ont suggéré une certaine variabilité des titres de RPR dans les premiers jours après le traitement qui n’a pas eu d’impact sur les résultats du traitement après des mois Pastusczcak et al. constaté que la détection des échecs de traitement au cours des premiers mois après la syphilis s tout à fait bas Ils suggèrent cependant que des tests plus fréquents au cours des premiers mois augmentent la probabilité que les patients soient évalués à un moment donné après le traitement. Ces données renforcent les directives actuelles des CDC qui recommandent – et -mais le suivi du VIH- les personnes non infectées et les visites de suivi de -, -, et -m pour les personnes infectées par le VIH atteintes de syphilis précoce pour maximiser la probabilité de suivi à un moment donné Des études de Knaute et al. et Gonzalez-Lopez et al. En outre, l’étude de Gonzalez-Lopez a démontré que l’utilisation de la thérapie antirétrovirale en personne infectée par le VIH réduisait significativement le temps nécessaire pour obtenir une réponse sérologique à la thérapie. de leurs données suggèrent que le seuil de mortalité pour la syphilis précoce et le seuil de mortalité pour la syphilis latente à la suite du traitement semblent adéquats pour aborder la question des réponses sérologiques plus lentes

Conclusions

Aucun changement aux directives actuelles n’est justifié

Question clé: Qui devrait avoir un examen de la PPC pour évaluer la neurosyphilis et quel est le rôle de l’examen de suivi de la PPC après le traitement de la neurosyphilis?

Une étude de Choe et al a révélé que parmi les personnes non infectées par le VIH qui sont asymptomatiques et qui ont une syphilis latente tardive et des titres sériques de VDRL, un examen du LCR n’a pas détecté de cas de neurosyphilis . Matteelli et al, de personnes infectées par le VIH asymptomatiques avec des anomalies du LCR avec neurosyphilis avaient syphilis latente tardive Dans un modèle multivariable, cependant, seule l’infection au stade précoce était significativement associée à un diagnostic de neurosyphilis En effet, tous les cas de neurosyphilis symptomatique dans le contexte de la neurosyphilis précoce Ces données renforcent les recommandations actuelles selon lesquelles un examen systématique du LCR n’est pas nécessaire chez les personnes asymptomatiques atteintes de syphilis latente tardive douche. Une étude de Muldoon et al n’a trouvé aucun cas de neurosyphilis occulte chez les personnes infectées par le VIH. syphilis Les lignes directrices de traitement CDC STD recommandent un examen du LCR pour diagnostiquer neur l’osyphilis dans les cas suivants: les personnes chez lesquelles on a diagnostiqué une syphilis tertiaire, par exemple la syphilis cardiovasculaire ou la syphilis bénigne tardive; les personnes présentant des signes neurologiques ou des symptômes compatibles avec la neurosyphilis; Les personnes asymptomatiques dont les titres sérologiques ne décline pas de manière appropriée suivant la thérapie recommandée et chez qui la réinfection est exclue Pendant la réunion, une suggestion a été faite de minimiser la troisième recommandation Cette suggestion était basée sur le manque de données modernes supportant cette recommandation. À l’époque de la pré-pénicilline, les personnes atteintes de syphilis précoce ont été traitées jusqu’à ce que leurs titres positifs non neutroniques soient devenus négatifs, jusqu’à ce qu’elles se sérorévèrent Ceux qui ne se sérorisaient pas, ceux qui étaient sérorésistants En outre, l’association entre titres sérologiques non tréponémiques supérieurs et survenue de neurosyphilis est bien documentée historiquement et à l’époque moderne: les personnes atteintes de neurosyphilis ont tendance à avoir des titres sérologiques non tréponémiques plus élevés que celles sans neurologie neurologique. implication Pour ces raisons, il y a eu une recommandation de longue date pour effectuer un examen du LCR chez les personnes asymptomatiques dont les titres sérologiques ne diminuent pas de façon appropriée suivant le traitement recommandé. Le facteur compliquant est la donnée objective limitée sur la corrélation entre les baisses sérologiques non-pliométriques et les réponses cliniques; La plupart des participants ont estimé que les données soutenant la troisième recommandation étaient faibles, le consensus était de garder la langue inchangée pour les lignes directrices. Plusieurs études ont évalué divers biomarqueurs de neurosyphilis. Le RPR du CSF était moins sensible que le CSF VDRL et ne doit pas être utilisé pour le diagnostic de la neurosyphilis La valeur prédictive négative des tests tréponémiques du LCR dépend de la probabilité prétest de la neurosyphilis, donc un résultat négatif au test de probabilité modérée à élevée de neurosyphilis n’exclut pas le diagnostic Ces tests peuvent être utiles pour écarter le diagnostic de neurosyphilis asymptomatique lorsque la suspicion est modérée à faible. Les taux de CXCL dans le LCR semblent corrélés avec la probabilité de neurosyphilis chez les personnes infectées par le VIH et pourraient, à l’avenir, être utile pour distinguer les anomalies du LCR dues à la neurosyphilis d’autres causes neurologiques Enfin, Bo Les types de T pallidum et les facteurs génétiques de l’hôte semblent avoir un impact sur le risque de neurosyphilis

Conclusions

Aucun changement aux directives actuelles n’est justifié

Question clé: Existe-t-il des interventions qui améliorent les résultats de la syphilis chez les personnes infectées par le VIH et à risque?

En résumé, les taux d’infection et de réinfection, particulièrement chez les HARSAH et les HARSAH infectés par le VIH, sont élevés [,,,,] Les stratégies de dépistage axées sur ces groupes peuvent être rentables [,,] Dépistage en prison Malheureusement, environ% des HSH à risque élevé n’ont pas été revus dans les mois qui ont suivi le traitement de la syphilis Les données sur l’efficacité des préservatifs pour réduire le risque de transmission de la syphilis sont limitées. Un modèle mathématique suggère que les changements dans les comportements et l’utilisation du préservatif, en particulier les changements à court terme et même à long terme s’ils étaient modestes, n’auraient pas d’impact sur les taux de syphilis et que les personnes à haut risque sont probablement ce qui aurait le plus d’impact Les programmes de notification des partenaires sur Internet peuvent être un outil efficace visant à améliorer les services aux partenaires Assigni Ceci est également mis en évidence par une étude qui suggérait une réduction de l’achèvement du traitement et un délai de traitement plus long lorsque les diagnostics de syphilis sont faits en dehors de la clinique de MST [ ]

Conclusions

Ces données renforcent les recommandations actuelles en matière de dépistage fréquent de la syphilis chez les groupes à risque élevé

Question clé: Quel est l’impact de l’utilisation de l’algorithme de séquence inverse par rapport à l’algorithme traditionnel lors du dépistage de la syphilis?

L’algorithme traditionnel de dépistage de la syphilis utilise le RPR sérique comme test de dépistage initial. Si positif, un test tréponémique de confirmation est obtenu. L’algorithme de séquence inverse utilise un test tréponémique comme test de dépistage initial suivi, si positif, d’un RPR A sérum une grande analyse rétrospective des échantillons de sérum a révélé que, selon la prévalence de la syphilis, l’algorithme de séquence inverse RSA a donné un certain nombre de résultats sérodiscordants . Une comparaison directe entre Binnicker et al. RSA donnerait des résultats faussement positifs pour chaque test effectué par rapport à aucun pour l’algorithme traditionnel Dans cette étude, cependant, les patients atteints de syphilis latente non traitée auraient été manqués par l’algorithme traditionnel Deux autres études ont tenté de caractériser davantage les tests discordants. une étude par Hunter et al, de personnes avec des dosages réactifs de chimiluminescence réactifs CIA, qui seraient normalement c De même, dans une étude réalisée par Maple et al., un grand nombre des sérums immunoenzymatiques tréponémiques isolés enzymatiques EIA-positifs appartenaient à des personnes infectées par le VIH qui avaient une ancienne syphilis traitée. Ces données suggèrent que les médecins doivent utiliser des probabilités pré-test pour évaluer l’importance des CIA et EIA réactifs isolés. Dans les groupes à haut risque, ils peuvent ne pas représenter des tests faussement positifs Dans une étude de Park et al. Les échantillons étaient réactifs CIA mais RPR non réactifs Parmi ceux-ci, étaient agglutination des particules treponema pallidum TPPA non réactif Ils avaient des valeurs moyennes plus faibles de l’indice CIA par rapport à ceux qui étaient TPPA Vingt-trois pour cent d’un sous-ensemble de ces échantillons ont été trouvés négatifs sur retesting Dans une vaste étude menée au Canada, Mishra et ses collaborateurs ont constaté que la RSA facilitait l’identification de la syphilis latente non traitée et des détections sérologiques antérieures. n de la syphilis mais une augmentation transitoire des tests a été observée Une autre étude menée au Canada a signalé une augmentation du diagnostic de syphilis latente tardive après l’introduction de la RSA, nécessitant un suivi supplémentaire de la santé publique. le RSA dans un contexte de faible prévalence était moins rentable que l’algorithme traditionnel

Conclusions

Certains laboratoires cliniques et banques de sang ont commencé à dépister des échantillons à l’aide de tests tréponémiques, généralement par EIA ou CIA. Cet algorithme de dépistage inversé pour la stratégie de dépistage de la syphilis permettra d’identifier les personnes ayant déjà subi un traitement. La valeur prédictive positive de la syphilis associée à un test de dépistage tréponémique est plus faible chez les populations à faible prévalence de la syphilis Personnes ayant un dépistage tréponémique positif Si le test non tréponémique est négatif, le laboratoire doit effectuer un test tréponémique différent, de préférence basé sur des antigènes différents de ceux du test original, afin de confirmer les résultats des tests non tréponémiques. le test initial Si un le deuxième test tréponémique est positif, les personnes ayant des antécédents de traitement ne nécessiteront aucune prise en charge supplémentaire à moins que les antécédents sexuels suggèrent une réapparition. Les personnes sans antécédents de syphilis doivent recevoir un traitement sauf si les antécédents ou les résultats d’un examen physique suggèrent une infection récente, Si le deuxième test tréponémique est négatif et que le risque épidémiologique et la probabilité clinique de syphilis sont faibles, une évaluation ou un traitement complémentaire n’est pas indiqué.

Question clé: Quels sont les risques de transmission sexuelle, de transmission verticale et de progression de la maladie chez les personnes ayant des tests non neutroniques et des tests tréponémiques positifs qui n’ont pas d’antécédents de syphilis traitée et comment devraient-elles être gérées? Recommandation Être différent si le test réactif tréponémique est une CIA / EIA

Peterman et ses collaborateurs ont examiné rétrospectivement des cas de syphilis congénitale afin de déterminer si l’un de ces cas était survenu chez des mères présentant un test non tréponémique négatif et un test tréponémique positif . Un cas possible a été découvert, mais le cas unique manquait de données. La probabilité de transmission verticale de la syphilis chez les mères présentant des tests non réversibles négatifs persistants était très faible. Le risque à court terme de progression de la maladie chez les personnes ayant des résultats sérodiscordants a été évalué par Park et coll. RPR positif lors des tests subséquents, mais aucun n’a révélé de syphilis ou de neurosyphilis au stade précoce Il n’y avait pas de données sur les risques de transmission sexuelle probablement très faibles étant donné que la plupart des personnes ayant des résultats sérologiques discordants présentent une syphilis tardive.

Conclusions

La transmission verticale de la syphilis par des mères présentant des tests non réversibles négatifs persistants est peu probable Les données sur la progression de la maladie chez les personnes présentant des sérologies discordantes à l’ère des antibiotiques sont limitées

PRIORITÉS DE RECHERCHE

De nombreuses questions fondamentales demeurent sans réponse dans la prise en charge de la syphilis. Elles comprennent l’identification de l’approche optimale pour la gestion des tests positifs d’anticorps tréponémiques et des tests non tréponémiques négatifs lorsque tous les tests spécifiques au tréponème n’ont pas les mêmes performances; prise en charge optimale des personnes dont les titres de test non tréponémiques ne diminuent pas de façon appropriée après un traitement à la pénicilline; définir la signification clinique à long terme du titre sérofast non-tréponémique; les implications cliniques de la détection de la neurosyphilis asymptomatique à la pénicilline et au VIH; et le coût-efficacité, la logistique et les taux de complication de l’examen du LCR dans l’évaluation de la neurosyphilis

Remarques

Remerciements Nous remercions les personnes suivantes pour leur contribution et leurs conseils: Drs Christina M Marra, Sheila A Lukehart, Arlene C Sena, Bradley Stoner et Edward W Hook II. Parrainage de l’aide Cet article fait partie du supplément « Documents de preuve pour les maladies sexuellement transmissibles de la CDC. L’auteur a soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit. divulgué