Soins de site de cathéter vasculaire: Les avantages cliniques et économiques du gluconate de chlorhexidine comparés à la povidone iodée

Soins de site de cathéter vasculaire: Les avantages cliniques et économiques du gluconate de chlorhexidine comparés à la povidone iodée

L’utilisation de la solution de gluconate de chlorhexidine pour les soins du site d’insertion des cathéters vasculaires réduit de moitié le risque d’infection sanguine par cathéter par rapport à la povidone iodée. Notre objectif était d’évaluer la rentabilité du gluconate de chlorhexidine par rapport à la povidone iodée. , essais contrôlés, méta-analyses et études épidémiologiques pour construire un modèle d’analyse décisionnelle Nous avons estimé que l’utilisation de la chlorhexidine plutôt que de la povidone pour le traitement du cathéter central entraînait une diminution de% de l’incidence de l’infection du cathéter liée au cathéter. Les résultats ont été similaires, bien que les différences soient plus faibles. Les résultats ont été jugés robustes sur les analyses de sensibilité multivariées. Utilisation du gluconate de chlorhexidine à la place du courant solution standard pour le soin du site de cathéter vasculaire est une méthode simple et rentable d’amélioration la sécurité des patients en milieu hospitalier

Plus de millions de dispositifs intravasculaires sont utilisés chaque année aux États-Unis, y compris & gt; millions de cathéters vasculaires centraux Cependant, les cathéters intravasculaires peuvent entraîner des complications infectieuses , comme une infection sanguine liée au cathéter, qui a été associée à une mortalité attribuable de% -% et des coûts de soins médicaux d’environ $ – $, Désinfecter la peau au site d’insertion du cathéter avec une solution antiseptique aide à prévenir ces infections, et la povidone iodée est l’agent le plus couramment utilisé à cette fin Une récente méta-analyse d’essais contrôlés randomisés a montré que l’infection sanguine liée au cathéter était significativement plus faible chez les patients dont les cathéters étaient désinfectés au gluconate de chlorhexidine que chez ceux pour qui la povidone iodée était utilisée En outre, les lignes directrices d’Infectious Diseases Society of America recommandaient l’utilisation du gluconate de chlorhexidine comme antiseptique. des infections liées aux cathéters On ne sait pas, cependant, si le bénéfice du chlorhexide Le coût supplémentaire de la désinfection du site de gluconate de chlorhexidine est relativement modeste, mais les acheteurs rechignent souvent à de nouvelles interventions qui sont associées à une légère augmentation des coûts, en particulier les interventions susceptibles d’être largement utilisées. seuls les patients avec des cathéters centraux doivent recevoir du gluconate de chlorhexidine ou des patients avec des lignes périphériques et si le gluconate de chlorhexidine doit remplacer la povidone iodée dans l’hôpital reste incertain. Nous avons donc évalué la rentabilité de l’utilisation de ces solutions pour le traitement des cathéters vasculaires. pour les décideurs les conséquences cliniques et économiques de l’utilisation de chacune de ces solutions

Méthodes

Modèle d’analyse décisionnelle Un modèle d’analyse décisionnelle a été développé pour évaluer les résultats associés à l’utilisation du gluconate de chlorhexidine par rapport aux solutions de povidone iodée pour le soin du site cathéter L’une ou l’autre solution pouvait être utilisée au moment de l’insertion d’un cathéter intravasculaire. pour nettoyer le site d’insertion Les patients avec un cathéter pourraient avoir des résultats: infection de la circulation sanguine liée au cathéter, définie comme l’isolement du pathogène identique d’une hémoculture obtenue en périphérie et d’un cathéter colonisé; infection locale par cathéter, définie comme la présence de purulences ou de signes d’inflammation, par exemple, érythème, sensibilité et induration à moins de cm du site de sortie du cathéter ; colonisation par cathéter sans infection de la circulation sanguine ou infection locale par cathéter; et pas de colonisation ou de complications infectieuses La colonisation du cathéter a été définie comme la croissance de micro-organismes à partir d’un segment de cathéter à l’aide quantitative & gt; cfu / mL ou semi-quantitatif & gt; Techniques de culture du cfu culture associée à un risque de décès associé à un cathéter Nous avons supposé que les infections locales ou systémiques liées au cathéter ne se produisaient pas sans la colonisation préalable du cathéter Nous avons effectué l’analyse en utilisant la perspective hospitalière; l’horizon temporel était la période d’hospitalisation

Figure Voir arbre largeDownload slideDecision comparant l’utilisation de gluconate avec l’utilisation d’iode povidone pour le site de cathéter vasculaire arbre careFigure Voir largeDownload slideDecision comparant l’utilisation de gluconate avec l’utilisation d’iode povidone pour le site de cathéter vasculaire careThe cohorte hypothétique dans le modèle d’analyse de décision inclus les patients hospitalisés nécessitant un cathéter vasculaire périphérique ou central pour une durée moyenne d’utilisation à court terme, & lt; jours Parce que le risque d’infection liée au cathéter diffère pour les cathéters veineux centraux et périphériques , nous avons analysé ces cohortes séparément Nous considérés comme des « cathéters vasculaires centraux » pour inclure veineux central, veineux central inséré par voie périphérique, artérielle pulmonaire, et des cathéters d’hémodialyse et gaines d’introduction , alors que « les cathéters vasculaires périphériques » inclus cathetersLikelihood veineuse et artérielle périphérique périphérique des événements les probabilités d’événements cliniques utilisés dans le modèle d’analyse de décision sont présentés dans le tableau les probabilités de bactériémies liées aux cathéters et la colonisation du cathéter avec de l’iode povidone le risque de base ont été calculées par des essais contrôlés statistiquement les données de mise en commun, randomisés qui ont comparé le gluconate de chlorhexidine avec une solution de povidone-iode pour le site d’insertion des soins la probabilité d’infection liée au cathéter circulation sanguine avec le gluconate de chlorhexidine a été déterminée en multipliant la probabilité d’un cathéter connexe bactériémies lorsque l’iode povidone a été utilisé par le rapport du risque sommaire de bactériémies liées au cathéter lorsque gluconate a été utilisé table, sur la base des résultats de la méta-analyse publiée récemment La probabilité de colonisation du cathéter lorsque gluconate a été utilisé était de la même dérivée Nous avons estimé que% des cathéters colonisés étaient associés à des signes locaux d’infection Toutes les probabilités ont été calculées séparément pour les modèles de cathéters centraux et périphériques

Nous avons estimé le coût de l’infection de la circulation sanguine liée au cathéter et l’infection locale par cathéter en utilisant une technique de microcostage L’estimation de l’augmentation de la durée d’hospitalisation due à une infection de la circulation sanguine liée au cathéter Les coûts d’utilisation médicale pour les patients présentant une infection locale ou sanguine liée à un cathéter ont été estimés à partir de sources publiées, complétées par des avis d’experts si nécessaire. Nous avons utilisé le coût unitaire de chaque jour d’hospitalisation dans l’unité de soins intensifs. Nous avons basé nos données sur les honoraires professionnels sur les barèmes d’honoraires de l’administration de financement de soins de santé pour l’année Le coût total de l’infection de circulation sanguine liée au cathéter dans un patient avec un cathéter central inclus le coût de la culture de pointe de cathéter et des cultures de sang et la sensibilité aux antibiotiques te stades, – cultures et tests, jours de gamme de thérapie par la vancomycine par voie intraveineuse, – jours, pas de jours de gamme de thérapie dicloxacilline par voie orale, – jours, jours supplémentaires dans une unité de soins intensifs, – jours, jours supplémentaires dans un hôpital général – jours, et honoraires professionnels Pour un cathéter périphérique, le coût de l’infection sanguine par cathéter était similaire, mais nous avons estimé que les patients ne nécessiteraient que des jours supplémentaires dans la gamme des unités hospitalières générales, – jours. coût d’une infection sanguine liée au cathéter serait $ portée, $ – $, pour un cathéter central et la gamme de $, $ – $ pour un cathéter périphérique Nous avons estimé que le traitement de l’infection liée au cathéter locale nécessiterait jours de la gamme thérapeutique vancomycine par voie intraveineuse , – jours, pas de jours de la gamme de thérapie orale de dicloxacillin, – jours, gamme de culture de sang, – cultures, culture de bout de cathéter, et remplacement de cathéter Le coût total estimé pour la gestion local relier de cathéter infections qu’Ed $ plage, $ – $ pour les cathéters centraux, et la gamme de $, $ – $ pour cathetersWe périphérique estimé le coût supplémentaire de gluconate sur l’iode povidone dans une variété de situations cliniques Différents forfaits swabstick, pad, et la bouteille et les montants – ml de solution d’iode povidone sont utilisés pour les soins du site de cathéter et une solution d’alcool est parfois appliquée avant que le site de cathéter est désinfectée avec de l’iode povidone Nous avons intégré la diversité des pratiques cliniques dans nos estimations de coûts pour augmenter la possibilité de généraliser nos résultats Nous avons obtenu le coût de Le coût additionnel total du gluconate de chlorhexidine, par rapport à celui de la povidone iodée, pour les soins sur le site pendant une durée de cathétérisme de quelques jours, était de $. gamme, $ – $ pour un cathéter central et un intervalle $, $ pour un cathéter périphérique analyses de sensibilité Les résultats calculés étaient l’incidence de l’infection sanguine liée aux cathéters, l’incidence des décès attribuables aux infections sanguines liées aux cathéters et les coûts médicaux directs. Pour évaluer l’incertitude globale associée aux résultats, nous avons utilisé la simulation de Monte Carlo analyse Les distributions pour les paramètres étaient ajustées pour que les moyennes soient similaires au cas de base et que les fourchettes% centrales correspondent aux fourchettes du tableau Le risque de développement d’événements cliniques dans le bras povidone iodée et les ratios de risques utilisés dans la simulation ont été supposés suivre une distribution logistique et une distribution log-normale, respectivement. Les estimations de coûts suivaient une distribution normale ou log-normale Le modèle d’analyse de décision a été simulé, multiplié par la valeur moyenne attendue et le% l’incidence de la mort, l’incidence de l’infection de la circulation sanguine liée au cathéter, et medi direct Nous avons également effectué une série d’analyses de sensibilité pour évaluer l’effet de la variation des paramètres individuels sur les résultats. Pour tester davantage la robustesse des résultats, nous avons fixé tous les paramètres du modèle pour favoriser le gluconate de chlorhexidine dans le meilleur des cas. scénario et de favoriser l’iode povidone dans les hypothèses les plus défavorables dans l’analyse Il y avait plusieurs hypothèses principales dans notre analyse: le risque relatif de décès due à une infection sanguine liée au cathéter a été le même pour les cathéters vasculaires centraux et périphériques les risques relatifs pour bactériémies liées aux cathéters et la colonisation du cathéter pour gluconate, par rapport à l’iode povidone, étaient les mêmes dans vasculaire central et périphérique cathéters le coût de bactériémies liées aux cathéters était indépendante de résultat survie colonisation Catheter sans infection locale avait aucun coût ou effets indésirables Érythème au site du cathéter sans signe d’infection locale n’a pas affecté les résultats de survie ou le coût

Résultats

Coûts et résultats Dans l’analyse de base, l’utilisation de gluconate de chlorhexidine plutôt que de povidone iodée pour le traitement des cathéters centraux a entraîné une diminution absolue de l’incidence de l’infection sanguine des cathéters par rapport aux cas / cathéters; nombre nécessaire de traiter, les patients, et une diminution de l’incidence de la mort attribuable à l’infection de la circulation sanguine liée à un cathéter de cas / cathéters de cas / cathéters; En plus de ces avantages cliniques, l’utilisation de gluconate de chlorhexidine a permis de réaliser des économies de coûts de $ par cathéter, comparativement à l’utilisation de la povidone iodée.

Diapositives de l’analyse de décision comparant les solutions de gluconate de chlorhexidine et de povidone iodée pour le traitement des cathéters vasculaires aux États-Unis en mode tableau le gluconate de chlorhexidine plutôt que la povidone iodée pour le traitement des cathéters en ligne périphérique a entraîné une diminution absolue de l’incidence de l’infection des cathéters par cathéter dans les cas / cathéters; nombre nécessaire de traiter, les patients et une diminution de l’incidence de la mort attribuable à l’infection de la circulation sanguine liée à un cathéter de cas / cathéters de cas / cathéters; En plus de ces avantages cliniques, l’utilisation de gluconate de chlorhexidine a permis de réaliser des économies de $ par cathéter, par rapport à l’utilisation de povidone iodée. Analyses de sensibilité Comme le montre la figure, l’utilisation du gluconate de chlorhexidine pour le traitement du cathéter central reste la meilleure stratégie dans toutes les analyses de sensibilité Le coût de l’infection sanguine liée au cathéter était le paramètre le plus influent du modèle. Parmi les autres paramètres influents figurait la réduction du risque d’infection sanguine liée au cathéter pour le gluconate de chlorhexidine, la probabilité de décès due au décès. à une infection de la circulation sanguine liée à un cathéter, et le risque de base d’une infection de la circulation sanguine liée à un cathéter

Figure View largeTéléchargement des analyses de sensibilité des cathéters vasculaires centraux: coûts totaux associés à l’utilisation du gluconate de chlorhexidine, comparés à ceux de l’utilisation de la povidone iodée Les valeurs seuils représentent les valeurs des paramètres qui n’entraînent aucune différence de coût entre les solutions antiseptiques. -BSI, une infection sanguine liée au cathéterFigure View largeTélécharger une diapositiveAnalyse de sensibilité des soins centraux du cathéter vasculaire: coûts totaux associés à l’utilisation du gluconate de chlorhexidine, comparés à ceux de l’utilisation de la povidone iodée Les valeurs seuils représentent des valeurs de paramètres qui n’entraînent aucune différence de coût entre antiseptique Des calculs basés sur la fourchette% de valeurs centrales obtenues à partir de l’analyse de sensibilité probabiliste ont montré que l’utilisation de gluconate de chlorhexidine plutôt que de povidone iodée pour le traitement des cathéters vasculaires centraux Réduire l’incidence des décès par – cas / cathéters et de l’infection sanguine par cathéter par – cas / cathéters Les économies de coûts varient de $ à $ par cathéter utilisé Dans l’analyse de Monte Carlo, l’utilisation de gluconate de chlorhexidine a entraîné des économies de coût dans & gt; % des simulations figure L’utilisation du gluconate de chlorhexidine a abouti à une stratégie dominante dans le meilleur des cas mais pas dans le pire des cas; Dans le scénario le plus défavorable, l’utilisation de gluconate de chlorhexidine a entraîné une augmentation du coût médical total de $. Dans ce scénario, toutefois, l’utilisation du gluconate de chlorhexidine a entraîné une diminution de l’incidence de la diminution de la mort de%

Figure Vue largeDownload slideProbabilistic analyse de sensibilité de l’utilisation de gluconate de chlorhexidine, par rapport à la povidone iodée, pour les soins du site cathéter vasculaire central Toutes les chances des résultats de l’utilisation de gluconate de chlorhexidine pour les soins du site cathéter vasculaire, comparé à la povidone iodée, généré à partir d’une simulation utilisant la technique d’analyse de sensibilité probabiliste, représente une chance de tomber dans les quadrantsFigure View largeTélécharger la lameProbabilistic analyse de sensibilité de l’utilisation de gluconate de chlorhexidine, par rapport à la povidone iodée, pour le centre vasculaire cathéter central L’utilisation du gluconate de chlorhexidine pour le traitement du cathéter vasculaire est comparée à celle de la povidone iodée. Chaque point, généré par une simulation utilisant une technique d’analyse de sensibilité probabiliste, représente une chance de tomber dans les quadrants. Pour les cathéters vasculaires périphériques, l’utilisation du gluconate de chlorhexidine r Les soins au site d’insertion se sont avérés être la meilleure stratégie dans les analyses de sensibilité tous azimut Le risque de base de l’infection sanguine liée au cathéter était le paramètre le plus influent du modèle Lorsque les paramètres du scénario de référence étaient utilisés dans les calculs, Dans le cadre de l’analyse de sensibilité probabiliste, l’utilisation de gluconate de chlorhexidine réduit l’incidence de la mort par des cas / cathéters et l’incidence de la circulation sanguine liée au cathéter. Dans l’analyse Monte Carlo, l’utilisation de gluconate de chlorhexidine a permis de réaliser des économies de coûts dans% des simulations. Dans le pire des cas, l’utilisation de gluconate de chlorhexidine a entraîné une augmentation des coûts médicaux directs de $ par cathéter, mais n’a pas affecté l’incidence de l’infection de la circulation sanguine liée au cathéter et la mort Les économies de coûts attendues avec les cathéters périphériques sont slig plus sûrement que ceux prévus avec les cathéters centraux, parce qu’une distribution beaucoup plus étroite a été utilisée pour le coût de l’infection de la circulation sanguine liée au cathéter périphérique

Discussion

Nous avons utilisé une gamme de valeurs dans notre analyse. Différents types de solution de gluconate de chlorhexidine ont été utilisés dans les essais individuels que nous avons utilisés pour peupler notre modèle, y compris% ou% de solution alcoolique de gluconate de chlorhexidine et% ou Solution aqueuse de gluconate de chlorhexidine Dans notre méta-analyse publiée antérieurement, les analyses de sous-ensembles de solutions aqueuses et non aqueuses montraient des tailles d’effet similaires, mais seule l’analyse par sous-ensemble des études dans lesquelles une solution alcoolique était utilisée produisait une réduction statistiquement significative des infections sanguines liées aux cathéters. Nous avons conclu que l’échec de la solution aqueuse de gluconate de chlorhexidine à obtenir une différence significative par rapport à la povidone iodée pouvait être dû à une puissance statistique insuffisante. Malgré ces inconvénients, toutes ces solutions fournissent une concentration de gluconate de chlorhexidine supérieure à la CMI pour la plupart des bactéries et levures nosocomiales Plusieurs cas de battage médiatique Des réactions de sensibilité associées aux cathéters vasculaires enduits de gluconate de chlorhexidine ont été rapportées , mais nous n’avons trouvé aucun cas chez les patients pour lesquels le gluconate de chlorhexidine était utilisé sur peau intacte. Les réactions d’hypersensibilité dans le modèle ont eu un effet minime sur les résultats. quand un choix parmi différentes solutions antiseptiques est fait Parce que les rapports de résistance nosocomiale primaire ou acquise au gluconate de chlorhexidine sont rares, malgré une utilisation répandue pendant des décennies [,,], l’effet sur la résistance aux antimicrobiens est susceptible d’être faible. Comme la povidone iodée est associée à un risque moindre de colonisation du cathéter et d’infection locale par cathéter, elle peut diminuer l’incidence de l’ablation inutile des cathéters en raison d’une infection présumée. En revanche, le risque accru d’érythème cutané associé avec du gluconate de chlorhexidine peut entraîner le non enlèvement pratique d’un cathéter en raison d’une infection présumée Notre analyse a été menée du point de vue du fournisseur de soins plutôt que de la société dans son ensemble, comme le recommandent certaines lignes directrices . Les données sur l’efficacité que nous avons utilisées ont été obtenues à partir d’une méta-analyse d’essais cliniques qui incluaient seulement des patients nécessitant une durée moyenne de cathétérisme à court terme. ; Par conséquent, les implications politiques devraient être limitées à ces groupes de patients Les résultats sont par ailleurs susceptibles d’être généralisés à divers contextes cliniques Les essais cliniques inclus dans la méta-analyse ont été menés dans diverses populations de patients dans différents types de centres médicaux. , l’ampleur de la réduction du risque d’infection de la circulation sanguine liée au cathéter était uniforme d’une étude à l’autre, quel que soit le type de cathéter utilisé ou le contexte dans lequel les soins étaient prodigués. mesures préventives On a montré que les cathéters vasculaires enduits d’antimicrobien diminuent l’infection de circulation sanguine liée au cathéter à un degré semblable à celui de gluconate de chlorhexidine pour le soin de site de cathéter,, mais le coût additionnel est plus grand approximativement $ – $ par cathéter ces technologies n’ont pas été directement comparées ou étudiées en combinaison Aucune des études de la méta-analyse de la solution de gluconate de chlorhexidine n’a utilisé de cathéters enduits d’antimicrobiens et, dans une méta-analyse séparée des cathéters revêtus de chlorhexidine, seules des études ont utilisé le gluconate de chlorhexidine pour le traitement des cathéters, ce qui permet d’évaluer la chlorhexidine gluconate par rapport à la povidone iodée pour les soins du site du cathéter en conjonction avec l’utilisation de cathéters antimicrobiens irréalisables Les précautions de barrière complètes lors de l’insertion du cathéter réduisent probablement l’infection sanguine liée aux cathéters , mais le respect de ces procédures est médiocre. Seules les études incluses dans la méta-analyse ont indiqué que des précautions de barrière maximales ont été utilisées En attendant une évaluation de l’efficacité comparative de ces interventions, nous pensons que l’utilisation du gluconate de chlorhexidine à la place de la povidone iodée est cliniquement saine, économiquement attrayante, et facilement instituée interventionNotre analyse suggère L’utilisation de gluconate de chlorhexidine plutôt que de povidone iodée pour la désinfection des sites de cathétérisme vasculaire chez les patients hospitalisés nécessitant un accès vasculaire à court terme est susceptible de réduire la morbidité, la mortalité et les coûts des soins de santé. , et, par conséquent, devrait peut-être avoir la priorité dans les efforts visant à prévenir les infections liées aux cathéters vasculaires