Systèmes de notation pronostique pour les maladies infectieuses: leur applicabilité aux soins des personnes âgées

Systèmes de notation pronostique pour les maladies infectieuses: leur applicabilité aux soins des personnes âgées

Pour de nombreuses maladies infectieuses, les systèmes de notation pronostique publiés peuvent aider à prédire des résultats pertinents. Les PSS validées existent pour la population adulte générale pour des maladies telles que la pneumonie, l’endocardite, la méningite et l’infection sanguine. Ces PSS ont été rigoureusement dérivées et validées, elles ont une valeur limitée dans les soins aux personnes âgées, car la plupart des études ont porté sur une population adulte hétérogène dont la mortalité était le principal critère d’évaluation. Aux États-Unis, le nombre de patients âgés de ⩾ ans augmente. Évaluation des résultats cliniques autres que la simple survie, c.-à-d. capacité fonctionnelle physique, capacité cognitive, besoin de soins infirmiers à domicile et qualité de vie globale requise pour cette population Certains travaux novateurs ont été réalisés pour élaborer des SSP les besoins en soins de santé des personnes âgées Cette revue va décrire PSS existants et explorer les domaines de plus amples investigations

Les médecins pratiquants effectuent couramment des prédictions cliniques sur des patients individuels, tels que le risque de contracter une maladie, le résultat clinique associé à la maladie et le risque de récidive. Ces prédictions influent sur les décisions de prise en charge, les options thérapeutiques et l’étendue de la surveillance. La plupart des maladies, en particulier les maladies infectieuses, les estimations pronostiques des résultats cliniques ont été largement étudiées car elles ont un impact profond sur les décisions thérapeutiques, le site de soins et le conseil familial qui prend en compte les décisions de fin de vie. protocoles de traitement, les estimations pronostiques sont généralement basées sur les catégories génériques de variables suivantes: caractéristiques démographiques et cliniques du patient en tant qu’hôte de l’infection, par exemple, âge, gravité de la maladie coexistante sous-jacente, immunocompétence, processus de soins, thérapie et besoin de h La plupart des modèles de pronostic et des systèmes de notation stratifient les estimations des résultats cliniques en fonction de ⩾ de ces catégories pronostiques génériques, et des systèmes de score pronostique ont été rapportés pour une variété de Maladies infectieuses courantes Néanmoins, les cliniciens doivent comprendre les avantages et les limites des systèmes pronostiques publiés pour le traitement des patients atteints de maladies infectieuses, car la validité et l’application pratique de ces systèmes varient, en particulier chez les adultes plus âgés.Pour tout modèle pronostique cliniquement utile. En premier lieu, le modèle pronostique devrait convenir au patient évalué par le médecin. En particulier, les cliniciens devraient se demander si leur patient aurait été admissible à l’étude dans laquelle le modèle pronostique a été dérivé et validé, que le résultat varie par exemple, la mort est le résultat le plus pertinent, et si les variables prédictives dans le modèle pronostique peuvent être déterminées de manière opportune et pratique sur la base des résultats de l’évaluation du patient Deuxièmement, l’estimation pronostique devrait réellement influencer le traitement ultérieur du patient ex. choix du traitement et site de soins Troisièmement, l’estimation pronostique doit être suffisamment précise pour être reproductible et validée dans un groupe de patients distinct de la population dans laquelle elle a été dérivée. Aux États-Unis, la population des personnes ⩾ ans d’âge sera deux fois celui de, et la population de ces & gt; Au cours de l’année financière, le traitement des principaux groupes liés au diagnostic pour lesquels le paiement a été reçu de l’assurance-maladie impliquait des maladies infectieuses. Il est donc de plus en plus évident qu’une étude supplémentaire de la modélisation pronostique est nécessaire. Les coûts des soins de santé pour les personnes âgées augmentent rapidement Dans cette revue, les modèles pronostiques existants et les systèmes de notation seront examinés en fonction de leur validité, de leur utilité et de leur application pratique pour traiter les personnes âgées.

Exemples de systèmes validés de notation pronostique pour les maladies infectieuses dans la population générale des adultes

Troisièmement, bien que la plupart des variables prédictives soient découvertes lors de la première rencontre avec un patient, certaines variables, par exemple, les signes vitaux peuvent évoluer rapidement. Enfin, bien qu’il soit hautement reproductible dans un environnement de recherche, le système de notation est trop complexe et trop lourd pour une utilisation pratique dans les milieux de bureau ou d’urgence. Néanmoins, ce système de notation pronostique a servi de paradigme pour le développement d’un index validé et validé pour aider les patients atteints de CAP et, en particulier, pour l’identification des patients à faible risque endocardite valvulaire présenter au clinicien en exercice le défi de choisir le bon type et timing de la chirurgie valvulaire En l’absence d’essais cliniques randomisés, Hasbun et al ont dérivé et validé un système de score pronostique pour aider au traitement des adultes atteints d’endocardite à valve native compliquée, gauche. Le modèle était la mortalité mensuelle, et les caractéristiques utilisées pour prédire le pronostic incluaient le niveau de conscience, la présence d’une maladie coexistante, le degré d’insuffisance cardiaque congestive, l’étiologie bactérienne et la performance de la chirurgie valvulaire. groupe de patients, ce modèle était également limité par l’utilisation de la mortalité comme seul critère de jugement et par le fait que la décision d’effectuer une chirurgie valvulaire n’était pas une variable randomisée dans cette cohorte d’observation. les analyses de la propension à s’ajuster aux facteurs qui ont influencé la décision d’effectuer une chirurgie semblaient valider le bénéfice de la chirurgie valvulaire dans le sous-ensemble des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère , mais des preuves définitives à l’appui de cette conclusion ne peuvent être obtenues que par un essai clinique randomiséMéningite bactérienne Malgré une thérapie antimicrobienne efficace, la méningite bactérienne acquise dans la communauté continue de causer la morbidité et la mortalité persistantes. Pour aider à l’évaluation des résultats cliniques et de l’impact du moment de l’administration des antibiotiques, Aronin et al ont dérivé et validé un modèle pronostique simple qui prédisait un résultat indésirable, la mort ou la morbidité neurologique persistante. Les caractéristiques prédictives de ce modèle pronostique niveau de conscience, pression artérielle et présence de crises au moment de l’administration de l’antibiothérapie initiale Les valeurs de ce système pronostique étaient sa simplicité, son utilité et sa reproductibilité. Sa principale limite était qu’il ne s’appliquait qu’aux patients atteints de microbiologie. méningite bactérienne prouvée, plutôt que Pour prédire plus efficacement le pronostic, plusieurs chercheurs ont développé des modèles pronostiques et des systèmes de score. Dans une étude de Vales et al , un modèle a été dérivé et validé chez des patients atteints de méningite. une cohorte de & gt; Ce modèle pronostique était constitué de variables incluant le site d’acquisition, par exemple, communauté ou nosocomiale, source d’infection, p. ex., cathéter intravasculaire, voies urinaires ou poumons, tumeur sous-jacente, choc septique, âge L’avantage principal de ce modèle était sa reproductibilité. Ses principales limites étaient qu’un ordinateur personnel était nécessaire pour calculer la fonction du modèle et que l’étude impliquait une population de patients très hétérogène, ce qui limitait sa précision prédictive dans des sous-ensembles particuliers. Bien que les exemples cités ci-dessus représentent des systèmes de notation rigoureusement dérivés et validés pour évaluer le pronostic des patients atteints de maladies infectieuses courantes, leur applicabilité aux soins des personnes âgées est limitée pour plusieurs raisons. les études comprenaient des patients qui étaient ⩾ ans, tous impliquaient une population adulte hétérogène Par conséquent, l’applicabilité de l’estimation pronostique peut être limitée pour des populations spécifiques d’adultes plus âgés; Deuxièmement, dans tous ces systèmes de notation pronostique, le principal critère évalué était la mortalité. Dans la population croissante de personnes âgées aux États-Unis, d’autres résultats cliniques ont été obtenus. peut être plus important et pertinent pour les patients, les familles et les décideurs cliniques, c.-à-d., le taux et la durée du déclin fonctionnel, le besoin de soins à domicile et la qualité de vie globale

Exemples d’études pronostiques des maladies infectieuses chez les personnes âgées

La limitation de cette étude était que la cohorte était assemblée rétrospectivement et que, par conséquent, de nombreux patients étaient exclus parce que les informations requises pour calculer l’indice pronostique leur dossier médical endocardite bactérienne Les résultats d’études de cas cliniques impliquant des endocardites bactériennes au cours des dernières années suggèrent que les adultes plus âgés ont un pronostic plus sombre que les adultes plus jeunes, parce que la présentation plus subtile de la maladie chez les patients plus âgés conduit à un diagnostic plus tardif. thérapie Les séries de cas plus récents contestent cette suggestion et, sur la base de la sensibilité diagnostique améliorée de l’échocardiographie transœsophagienne, démontrent que les adultes plus âgés, y compris ceux & gt; Les résultats ont été corroborés par des études aux Etats-Unis et en Suisse utilisant les critères de Duke pour établir un diagnostic d’endocardite bactérienne. Dans ces études, la et les résultats cliniques chez les adultes plus âgés ne sont pas différents de ceux chez les adultes plus jeunes; Malheureusement, il n’y a pas eu d’étude portant sur une cohorte importante composée exclusivement d’adultes âgés atteints d’endocardite, dans laquelle un modèle pronostique et un système de cotation ont été élaborés et validés pour la prédiction de l’endocardite. soit la morbidité, soit la mortalité La vaste cohorte de patients avec endocardite valvulaire native du côté gauche a conduit à un système de score pronostique précis pour la mortalité mensuelle, mais elle a été développée et validée dans une étude impliquant une population adulte hétérogène et n’a pas été Réservé aux adultes plus âgés Autres infections Des facteurs spécifiques influant sur le pronostic des patients plus âgés atteints d’autres infections courantes ont été étudiés dans une moindre mesure. Les infections urinaires sont fréquentes chez les personnes âgées, en particulier les résidents des foyers de soins Les cas asymptomatiques et symptomatiques de bactériurie commun chez les adultes plus âgés avec ou sans cathéters vésicaux à demeure, et ils Malheureusement, les études sur l’incidence et les facteurs de risque d’effets indésirables ont été entravées par un désaccord sur une définition consensuelle de l’infection urinaire chez les personnes âgées. La plupart des études ont porté sur les facteurs de risque de développement d’infections urinaires. cathétérisme de la vessie, carence œstrogénique et prostatite , mais aucune n’a dérivé ou validé un modèle pronostique qui stratifie le risque de résultats indésirables après l’apparition d’une infection des voies urinaires (pyélonéphrite, bactériémie ou mort). les adultes plus âgés Avant, l’incidence annuelle du sida chez les adultes & gt; les années d’âge étaient%; Bien que cela puisse refléter une augmentation réelle de l’incidence de l’infection par le VIH, cela peut aussi représenter de meilleures pratiques de déclaration ou une progression retardée vers le SIDA grâce à un traitement antirétroviral efficace . un intervalle plus court sans SIDA après le début de l’infection par le VIH, une survie plus courte et plus de comorbidités liées au VIH et non liées au VIH que les adultes plus jeunes infectés par le VIH. à ce moment-là, leur nombre de CD était plus bas, on ne sait pas si cette progression rapide et le mauvais pronostic étaient liés à l’âge ou à une maladie plus avancée au moment du diagnostic Dans une étude récente, la survie était significativement plus courte chez les adultes infectés. & gt; années d’années, comparées à celles & lt; ans, même après ajustement pour la numération cellulaire CD au diagnostic Malheureusement, aucune étude spécifique n’a dérivé ou validé un système de classification pronostique pour les adultes âgés infectés par le VIH qui prédit des événements indésirables ou la durée de survie. un modèle pronostique serait utile pour le counseling des patients et la prise de décisions cliniques Autres infections courantes, p. ex., colite à Clostridium difficile, tuberculose, infection cutanée et des tissus mous et infection des prothèses articulaires Même si un risque accru d’infection par le C difficile a été signalé avec l’âge, on ne sait pas si cela est le résultat de changements associés au vieillissement ou d’une fréquence accrue de comorbidités et d’utilisation d’antimicrobiens chez les personnes âgées. adultes plus âgés Meilleure reconnaissance et pronostic Les évaluations sont essentielles pour optimiser le choix thérapeutique et réduire le fardeau et les coûts associés à l’hospitalisation et à la résistance aux antimicrobiens. À l’heure actuelle, il n’existe pas de modèles pronostiques validés.

Conclusions et domaines dans lesquels de futures recherches sont nécessaires

La classification pronostique de la maladie reste un outil puissant pour le clinicien au chevet du diagnostic et de la prise de décision. Les modèles pronostiques précis et valides sont difficiles à développer, car ils nécessitent une collecte de données cliniques détaillées auprès d’une large cohorte de patients. les maladies infectieuses les plus courantes, la classification pronostique avec des systèmes de notation validés, mais les avantages et les limites de l’utilisation pratique dans le traitement des personnes âgées sont importants à reconnaître. En particulier, relativement peu d’études ont été faites pour dériver et valider Estimations pronostiques des résultats cliniques, et elles se limitent aux points finaux de mortalité Une étude approfondie est nécessaire sur plusieurs fronts Des efforts pluridisciplinaires combinant les perspectives des spécialistes des maladies infectieuses, des gériatres, des physiothérapeutes et des infirmières sont nécessaires pour étudier ces problèmes complexes. Les problèmes de morbidité fonctionnelle chez les adultes âgés atteints d’infections courantes, comme la pneumonie et les infections des voies urinaires et des tissus mous, sont nécessaires car ils influencent les questions les plus pertinentes et pratiques concernant les soins à domicile, le placement dans des établissements de soins prolongés. Les études de gériatrie ont identifié des facteurs de risque modifiables associés aux syndromes non infectieux courants chez les personnes âgées, par exemple, les chutes et le délire qui ont conduit à des évaluations validées et coûteuses. stratégies préventives efficaces Cette voie d’investigation est absolument nécessaire pour les syndromes infectieux courants, tels que la pneumonie acquise en centre de soins infirmiers et l’infection urinaire, de sorte que les facteurs de risque modifiables peuvent être ciblés pour prévenir l’infection. facteurs de risque modifiables pour la pneumonie acquise en milieu hospitalier , mais développement et La fusion des maladies infectieuses et de la gériatrie est un impératif clinique inévitable qui mettra au défi les médecins praticiens pour le prochain siècle. Combiné à ce défi est une occasion émergente d’efforts multidisciplinaires pour mieux identifier, pronostiquer, et prévenir les maladies infectieuses dans cette population vulnérable