Thérapie antirétrovirale hautement active

Thérapie antirétrovirale hautement active

Une personne infectée par le VIH peut vivre une vie normale aujourd’hui, à condition qu’elle soit très active thérapie antirétrovirale et le prend parfaitement. Comme le soulignent Sabin et al dans ce numéro 1, même si de nouveaux médicaments sont disponibles chaque année, une proportion notable de personnes risquent d’épuiser leurs options de traitement. Cette proportion n’est qu’un substitut imparfait de la présence de mutations donnant lieu à une résistance aux antirétroviraux. Pour un nombre croissant de patients, l’identification d’un nouveau régime qui pourrait abaisser la virémie VIH, augmenter le nombre de cellules CD4 et prévenir la progression clinique est quelque peu compliquée. Examiner les raisons pour lesquelles un régime actuel ne fonctionne plus peut aider à rendre les options disponibles plus claires. L’adhésion suboptimale au traitement est la raison la plus fréquente et la plus importante d’échec d’un traitement antirétroviral. Prendre un traitement au bon moment, ne pas manquer de doses ou de congés médicamenteux et respecter les restrictions alimentaires est difficile. Actuellement, le traitement doit être pris à vie, et un tel traitement influe beaucoup sur la vie quotidienne. Même si les niveaux d’adhérence sont presque parfaits, la probabilité de développer une résistance aux médicaments est élevée2. L’intolérance est une autre raison d’échouer un régime.3 Les effets secondaires peuvent être directement responsables de l’adhérence sous-optimale.4 Cependant, en utilisant des auto-évaluations pour l’évaluation des symptômes. l’impact que les symptômes ont sur la qualité de vie est rare.Souvent, les médecins sont incapables de prédire la fréquence et l’intensité des événements indésirables5, en particulier lorsqu’un régime comprend trois médicaments différents ou plus. Alors, comment et quand l’épuisement rapide des options de traitement peut-il être évité? Cela peut être tenté à tout moment pendant le traitement et même avant de le commencer. Ces dernières années, des difficultés d’observance, de toxicité et le risque de pharmacorésistance ont poussé les experts et cliniciens du VIH à différer le meilleur moment pour commencer un traitement antirétroviral hautement actif.6 Le fait que la fonction immunitaire puisse être rétablie même si le traitement débute le nombre de cellules CD4 est très faible7,8 soutient cette stratégie conservatrice. À l’heure actuelle, les fournisseurs de soins de santé essaient de retarder le traitement aussi longtemps que possible jusqu’à ce que le risque d’infections opportunistes soit trop élevé. Un vaste essai clinique international en cours (l’étude SMART) tente d’identifier le meilleur moment pour commencer un traitement antirétroviral hautement actif (www.clinicaltrials.gov). Le premier choix de traitement antirétroviral hautement actif est crucial.9 Un séquençage approprié les médicaments préservent les options futures. La possibilité de recourir à des médicaments actifs en cas d’échec du traitement doit être préservée et les médicaments susceptibles d’induire des mutations entre classes doivent être évités au départ. En attendant, nous devons prendre en compte la commodité des patients. Cela signifierait peu de pilules, peu de doses, l’absence de restrictions alimentaires et peu d’événements indésirables. Après le début du traitement, les efforts pour évaluer et gérer les effets secondaires doivent être soutenus. Nous devons mettre en place des interventions prolongées et multidimensionnelles pour maintenir ou augmenter l’adhésion aux médicaments. Une plus grande utilisation de la surveillance thérapeutique des médicaments dans le traitement des personnes infectées par le VIH peut également aider à identifier plus tôt les personnes à risque d’échec médicamenteux. Après l’échec du traitement, il a été démontré que l’accès facile aux tests de résistance et la disponibilité de conseils d’experts permettaient d’économiser certaines options thérapeutiques actives.10 Le temps optimal pour passer d’un régime défaillant est inconnu. Les patients présentant des taux de virémie VIH détectables mais faibles n’ont pas de plus mauvais résultats cliniques ou immunologiques que les patients qui maintiennent des taux de virémie indétectables, même chez les personnes ayant reçu les trois classes de médicaments antirétroviraux.11,12 Lorsque le VIH change et devient résistant à certains médicaments, il perd parfois sa capacité à se répliquer. Cela est particulièrement vrai avec les inhibiteurs de la protéase et avec certains inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse qui provoquent le développement de la mutation M184V par le VIH. Nous devons déterminer si, après l’échec du traitement, retarder le changement de traitement lorsque la virémie VIH est inférieure à 10 000 copies / ml et que la numération des CD4 reste stable dans le temps peut aider à sauver des options thérapeutiques sans risque de développer une pharmacorésistance dangereuse. l’épuisement des options thérapeutiques pour les personnes infectées par le VIH est actuellement un défi majeur tant pour les fournisseurs que pour les chercheurs, car toutes ces stratégies nécessitent une grande quantité de ressources. Enfin, pour maximiser l’efficacité et la tolérabilité à long terme, la sélection du traitement dépendra des préférences du patient. Même les composés très puissants ont une forte probabilité d’échec si les patients ne les trouvent pas commodes et si leur qualité de vie n’est pas préservée.