Traitement de la tuberculose multirésistante à San Francisco: une approche ambulatoire

Traitement de la tuberculose multirésistante à San Francisco: une approche ambulatoire

Contexte Le traitement des patients atteints de tuberculose multirésistante nécessite un traitement prolongé, impliquant souvent de longs séjours hospitaliers. Malgré une thérapie intensive et coûteuse, les taux de guérison sont relativement bas. Méthodes Nous avons examiné les résultats de tous les patients atteints de tuberculose multirésistante traités à San Francisco, Californie. et identifié les frais de facturation pour les patients traités pendant – les isolats de Mycobacterium tuberculosis ont été génotypés par analyse de polymorphisme de longueur de fragment de restriction basée sur ISResultats Quarante-huit cas ont été identifiés avec résistance à une gamme médiane de médicaments, – médicaments L’âge médian des patients , – années; % des patients étaient nés à l’étranger,% étaient séropositifs pour le VIH et% atteints de tuberculose pulmonaire Trente-deux pour cent des patients VIH-séronégatifs ont été guéris, seuls des rechutes étant survenus des années après le traitement Tous les patients séropositifs sont morts pendant l’observation. un patient% a nécessité une hospitalisation, avec une durée médiane de séjour de plusieurs jours, – jours Le coût total estimé des patients hospitalisés et ambulatoires pour les patients traités après était de $, avec un coût médian de $, par patient Aucun cas secondaire de multirésistance Conclusion Le traitement de la tuberculose multirésistante chez les patients VIH-séronégatifs en ambulatoire était faisable et était associé à des taux de guérison élevés et à un coût inférieur à celui d’autres études publiées. Les patients avec une infection VIH sous-jacente ont eu de très mauvais résultats

La tuberculose multirésistante aux médicaments multirésistants a été observée dans toutes les régions du monde, certaines régions enregistrant un nombre alarmant de cas […] Le traitement de la tuberculose multirésistante nécessite l’utilisation de médicaments antituberculeux moins puissants, plus coûteux et généralement plus toxiques que médicaments utilisés pour traiter la tuberculose pharmacosensible et nécessitant une administration prolongée jusqu’à plusieurs années Même dans les meilleures circonstances, le traitement de la tuberculose multirésistante est associé à une morbidité et à une mortalité globales significatives et à une augmentation substantielle des coûts L’avantage de cette approche est que les patients peuvent être évalués pour les effets indésirables liés au médicament et l’adhérence au traitement. En outre, l’isolement respiratoire jusqu’à ce que le patient ait des résultats négatifs des tests de frottis d’expectoration est pensé pour empêcher la transmission des organismes MDR à d’autres dans la communauté Cependant, les séjours prolongés à l’hôpital acco De plus, de longs séjours à l’hôpital peuvent entraîner une transmission nosocomiale, augmentant ainsi le fardeau médical et financier du traitement de cette maladie. La plupart des épidémies de tuberculose multirésistante Les traitements ambulatoires de la tuberculose multirésistante peuvent être perçus comme problématiques en raison des recommandations pour la surveillance quotidienne et, fréquemment, des doses quotidiennes multiples de médicaments Plusieurs rapports de traitement ambulatoire de patients atteints de tuberculose multirésistante ont montré des résultats encourageants [- ] Nous présentons ici les résultats et les coûts du traitement des patients atteints de tuberculose multirésistante à San Francisco en utilisant une approche largement ambulatoire En outre, nous avons évalué la propagation des souches MDR de Mycobacterium tuberculosis au moyen de techniques de génotypage

Méthodes

Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de tous les patients infectés par des isolats de M tuberculosis résistants au moins à l’isoniazide et à la rifampicine déclarés à la Section Tuberculose du Département de Santé Publique de San Francisco durant la période de janvier à décembre. ans de suivi pour les patients qui ont terminé la thérapie Le Comité sur la recherche humaine à l’Université de Californie, San Francisco, a approuvé l’étudeTous les médicaments antituberculeux pris par le patient, la durée du traitement et le nombre de semaines de traitement directement observées DOT ont été enregistrées. Le rapport entre les patients recevant un DOT basé sur le terrain et le DOT clinique était: Les médicaments utilisés dans le DOT sur le terrain étaient préemballés individuellement par les infirmiers de la clinique avant chaque visite. Pendant la période de l’étude où les coûts ont été calculés, le Programme de lutte contre la tuberculose u La date de conversion de la culture a été définie comme étant la date du rapport de la première culture négative qui résulte d’une série de résultats de culture négatifs au moins consécutifs. Les patients étaient considérés comme ayant répondu à la thérapie si leur Les résultats de la culture ont été convertis en négatifs et ont échoué si les résultats de la culture sont demeurés positifs. Un patient a été considéré guéri en fin de traitement prescrit avec une combinaison des médicaments auxquels l’isolat était sensible avec une réponse microbiologique et en démontrant des preuves cliniques. La récurrence était définie comme la réapparition d’un résultat de culture positif après avoir été considéré comme guéri. Les patients étaient considérés comme ayant abandonné le traitement s’ils arrêtaient le traitement avant la guérison. La MDR acquise concernait le développement de la résistance à l’isoniazide et à la rifampicine. sensible à ou les deux o Les effets indésirables ont été caractérisés selon les directives de l’Organisation Mondiale de la Santé Les évaluations de suivi incluaient une évaluation clinique et microbiologique au moins, et des mois après la fin de la thérapie.

Tableau View largeTélécharger slideFréquence des médicaments reçus chez les patients atteints de tuberculose multirésistante et effets indésirables entraînant l’arrêt du traitementTable View largeTélécharger slideFréquence des médicaments reçus chez les patients atteints de tuberculose multirésistante et effets indésirables entraînant l’arrêt du traitementSur les bacilles acido-alcoolo-résistants, Les résultats de pharmacorésistance ont été confirmés par culture sur milieu solide. Tout patient infecté par une souche MDR a subi des tests de sensibilité répétés à la fois pour les antituberculeux de deuxième intention Pour les isolats obtenus à partir, les polymorphismes de longueur de fragment de restriction basés sur IS et l’analyse de génotype polymorphique guanine cytosine ont été réalisés et analysés par des méthodes normalisées au niveau international Les données de coût ont été calculées à partir des services de santé aux patients Les données sur les frais ont été utilisées comme un indicateur des coûts. Les frais ambulatoires ont été détaillés par codes pour les services d’assurance admissibles. Les services fournis étaient basés sur la terminologie procédurale actuelle de l’American Medical Association, les codes et les frais étaient facturés. Selon les frais en vigueur dans la région de la baie de San Francisco, les hôpitaux de santé publique et communautaires Les frais de services de santé inclus étaient toutes les visites à la clinique de tuberculose qui nécessitaient un médecin ou une infirmière autorisée; visites sur le terrain par le personnel de santé; le prix local des médicaments; mode, dose et fréquence d’administration; et si les médicaments ont été donnés par DOT Toutes les études de laboratoire, microbiologiques et d’imagerie ont été incluses dans l’analyse des coûts Les frais d’hospitalisation pour MDR tuberculose ont été extrapolés à partir de données publiées dans une étude prospective menée par les Centers for Disease Control et San Francisco. programme tuberculose participé Les statistiques ont été calculées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute Les variables continues ont été comparées avec les tests t ou les tests exacts de Wilcoxon, et les variables catégorielles ont été comparées par χ test ou test exact de Fisher

Résultats

Caractéristiques démographiques et de la maladie Au total, des cas de tuberculose ont été signalés à San Francisco entre janvier et décembre. Parmi les cas pour lesquels des résultats de sensibilité aux médicaments étaient disponibles,% ont été identifiés comme étant dus à des souches MDR. a été déterminé par l’analyse RFLP comme ayant été mal identifié à la suite d’une contamination en laboratoire; les autres n’ont pas été traités à San Francisco Les cas restants constituent la population étudiée Les conditions médicales associées les plus fréquemment observées dans la cohorte étaient l’infection par le VIH n =, toutes avec un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL, nombre de cellules CD médian, cellules / μL; gamme, – cellules / μL et diabète sucré n = Douze patients% sont nés aux États-Unis, et% étaient nés à l’étranger Trente et un patients% avaient déjà reçu un diagnostic de tuberculose; Le temps médian entre tout traitement antérieur et le diagnostic actuel de tuberculose multirésistante était de plusieurs années. La tuberculose cavitaire était présente chez% des patients atteints de maladie pulmonaire. Seuls les patients infectés par le VIH présentaient une tuberculose cavitaire Trente ans -un patient% avait AFB identifié dans l’examen microscopique initial des échantillons d’expectoration Les tests de sensibilité des isolats ont montré une résistance à une gamme médiane de médicaments, – médicaments Trente-six% des patients avaient des souches MDR identifiées dans le premier résultat de culture rapporté, et% avaient Les souches MDR se développent au cours du traitement initial; Parmi les patients dont les souches ont développé une MDR, des souches initialement résistantes à l’isoniazide ou à la rifampicine seule et pendant la thérapie sont devenues MDR. Seuls les patients ont développé une MDR après, et tous deux étaient séropositifs pour le VIH. les caractéristiques microbiologiques des patients atteints de tuberculose multirésistante, regroupées et stratifiées par statut VIH, sont résumées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques, cliniques et microbiologiques des patients atteints de tuberculose multirésistante selon le statut VIHTable View largeTélécharger DiapositiveDonnées démographiques, cliniques et microbiologiques des patients atteints de tuberculose multirésistante selon le statut VIH Schémas thérapeutiques Les isolats de% des patients étaient initialement sensibles au pyrazinamide et / ou éthambutol Ces patients ont reçu les deux agents en association avec d’autres médicaments antituberculeux au cours du traitement. Les médicaments supplémentaires les plus couramment utilisés étaient les aminoglycosides ou les polypeptides%, les fluoroquinolones% et la cyclosérine%. Chez les patients séronégatifs et séropositifs pour le VIH, – agents et – agents, respectivement Tableau Quarante-deux pour cent des patients ont reçu un traitement DOT pendant leur traitement contre la tuberculose multirésistante, les autres patients recevant un DOT partiel; pour les patients ayant reçu un TDO partiel, seule l’administration de médicaments parentéraux a été observée directement. Après, tous les patients atteints de tuberculose multirésistante ont été traités avec DOT

Tableau View largeTélécharger les résultats du traitement de la tuberculose multirésistante, selon le statut VIHTable View largeTélécharger les résultats du traitement de la tuberculose multirésistante, selon le statut VIHHospitalisation et chirurgie Vingt et un pour cent des patients ont dû être hospitalisés, avec un séjour médian de plusieurs jours, – jours Parmi les patients hospitalisés,% étaient séropositifs pour le VIH; Tous les patients séropositifs au VIH ont été hospitalisés Les durées médianes d’hospitalisation étaient de plusieurs jours, – jours pour les patients séropositifs pour le VIH et de jours pour les patients séronégatifs pour le VIH Trois patients séronégatifs pour le VIH présentant des résultats de culture positifs persistants. Le lobe d’Eloesser modifié pour le drainage d’un empyème tuberculeux et présentait une lobectomie supérieure gauche. Les résultats des cultures d’expectoration chez ces patients sont devenus négatifs et tous les patients ont été guéris. Effets indésirables Vingt-trois% des patients ont rapporté aucun effet indésirable et% avaient des effets indésirables plus graves:% avaient une réaction toxique,% avaient une réaction d’hypersensibilité et% avaient une réaction idiosyncrasique. Des événements indésirables sévères sont survenus chez des patients séropositifs pour le VIH% et des patients séronégatifs pour le VIH% Tous les patients avec effets secondaires sévères l’arrêt obligatoire d’au moins antituberculeux, et pour ces patients, hospita La durée médiane de conversion des résultats des frottis pour les BAAR et des cultures pour les mycobactéries à négatif après le début du traitement pour tous les patients était de quelques semaines, – semaines et semaines, – semaines, respectivement. Les résultats de culture des expectorations sont négatifs en réponse au schéma thérapeutique initial pour les organismes MDR. En cas de stratification selon le statut de l’infection par le VIH,% des patients séronégatifs pour le VIH la conversion des résultats de culture a été négative, comparé à seulement% des patients séropositifs pour le VIH P =; Tableau Quatre patients séronégatifs pour le VIH ont été exclus de l’analyse des résultats de fin de traitement parce qu’ils ont été transférés dans un autre pays où la tuberculose a été contrôlée. mois après l’instauration du traitement et continué à avoir des résultats négatifs après plusieurs mois de traitement Le patient ayant abandonné la thérapie avait des résultats négatifs après plusieurs semaines de traitement. Les taux de guérison par statut VIH pour les patients ayant achevé le traitement étaient% des patients séronégatifs pour le VIH. Le patient séronégatif pour le VIH avec échec thérapeutique est décédé d’une tuberculose multirésistante chronique après des années de chimiothérapie. Ce patient avait une grande cavité mais n’était pas candidat à la chirurgie en raison de son âge avancé et de son mauvais état de santé général. Un patient séronégatif pour le VIH qui avait été guéri initialement avait rechuté avec la même souche de M tuberculosis ~ ans plus tard Parmi les patients séropositifs qui sont morts pendant le traitement, la conversion des résultats de culture a été négative et tous avaient d’autres maladies associées au VIH au moment du décès. Le seul patient séropositif au VIH qui a été guéri mois de rechute après l’achèvement des mois de traitement et est mort de la tuberculose disséminée MDC Mycobacterium bovis et d’autres complications liées à sa maladie de VIH avancéeAnalyse des coûts Seulement des patients traités entre et nécessaire hospitalisation; tous étaient séropositifs pour le VIH, et tous sont décédés. Le coût total combiné pour les patients hospitalisés et ambulatoires était de $, avec un coût moyen de $, par patient médian, $; Le coût médian du traitement pour les patients VIH-séronégatifs était $, range, $, – $ ,, et pour les patients séropositifs pour le VIH, il était $, range, $, – $, P = Le coût pour les patients VIH-séronégatifs dont isoler était résistant aux médicaments était ~ $ ,; ce patient a reçu une thérapie intraveineuse prolongée avec l’imipénème et l’amikacine

Tableau View largeTélécharger les coûts de traitement pour les patients atteints de tuberculose multirésistante, -Table View largeTélécharger les coûts de traitement pour les patients atteints de tuberculose multirésistante, -Génotypage des données Trente-trois des cas de tuberculose MDR entre et avait des informations de génotypage des souches disponibles pour l’analyse, dont% ont été regroupés Aucun de ces cas regroupés avec un autre cas de tuberculose MDR; Ainsi, aucun cas secondaire de tuberculose multirésistante n’a été identifié sur la base des données de génotypage et d’investigation de contact non montrées. L’analyse de souches individuelles a montré qu’un patient né aux Etats-Unis dont l’isolat avait un génotype unique dans notre base de données était hospitalisé état dans un hôpital en Argentine en janvier L’isolat infectant de ce patient avait la même résistance et le même génotype que la souche responsable d’une épidémie nosocomiale à l’hôpital Nerin de Buenos Aires en

Discussion

Au Centre National Juif de Médecine et de Recherche , les patients avaient une tuberculose médiane depuis des années, avec des isolats résistants à une moyenne de médicaments. Par contre, à San Francisco, la tuberculose multirésistante était reconnue tôt et les patients avaient des isolats qui étaient Résistance à la médiane des médicaments seulement Par conséquent, nous avons pu utiliser l’éthambutol et / ou le pyrazinamide pour traiter% des patients. Les patients infectés par des souches sensibles à l’éthambutol et au pyrazinamide avaient tendance à avoir une issue favorable dans le rapport péruvien. % de nos patients ont reçu une fluoroquinolone, qui a également été associée à de meilleurs résultats de traitement chez les patients atteints de tuberculose multirésistante Dans une récente série de cas du National Jewish Medical and Research Centre, les taux globaux de guérison étaient meilleurs pour les patients ayant une résection pulmonaire goutte. ] Dans notre étude, seuls les patients ont subi des interventions chirurgicales, dont seulement une résection, après qu’ils n’aient pas répondu aux schémas thérapeutiques appropriés. Les hospitalisations prolongées peuvent entraîner une propagation nosocomiale et augmenter considérablement le coût global du traitement de la tuberculose multirésistante. Dans cette étude, le seul patient ayant une preuve documentée de transmission d’une souche MDR a acquis la lors d’une épidémie de tuberculose multirésistante dans un hôpital en Argentine Des études antérieures ont estimé que les coûts de la tuberculose multirésistante variaient de $ à $, [,,] Ces études ont inclus des séjours prolongés à l’hôpital augmentant considérablement le coût des soins. une étude récente publiée par les centres pour le contrôle et la prévention des maladies qui ont rapporté les coûts directs et indirects, le coût moyen des patients hospitalisés et ambulatoires de traiter un patient atteint de tuberculose multirésistante était de $ et $ par personne, respectivement Le coût médian du traitement pour les patients atteints de tuberculose multirésistante dans notre cohorte était de $, par table de patients. Au cours de cette période, le coût du traitement des patients ambulatoires atteints de tuberculose causée par des organismes sensibles à l’aide du DOT était de $, et sans DOT, il était de $. Ainsi, les courtes durées d’hospitalisation pour les patients atteints de tuberculose MDR à San Francisco traitement Avec cette stratégie, nous n’avons observé aucune transmission nosocomiale ou communautaire de la tuberculose multirésistante Une limitation de notre étude est que les frais ont été utilisés pour estimer les coûts de traitement de la tuberculose multirésistante. ,], nous avons probablement surestimé la dépense réelle des services fournis parce que nous avons utilisé des frais comme approximation pour estimer le coût. Notre expérience de traitement ambulatoire et l’expérience au Pérou plaident fortement pour le déplacement du traitement de la tuberculose multirésistante. en ambulatoire, au moins chez les patients VIH-séronégatifs infectés par des isolats résistants à quelques médicaments seulement. Les patients séropositifs pour le VIH atteints de tuberculose multirésistante ont eu de très mauvais résultats, comme cela a été décrit ailleurs Dans cette étude, tous les patients séropositifs pour le VIH étaient sévèrement immunodéprimés et ceux qui avaient atteint la conversion de culture Aucun patient n’a survécu Tous les patients séropositifs au VIH sont morts pendant le traitement ou pendant le suivi, et les décès ont souvent été causés par d’autres affections associées au VIH Seuls les patients ont reçu un traitement antirétroviral combiné pendant le traitement de leur maladie MDR Bien qu’il n’existe aucune donnée En raison de la fréquence élevée de la pharmacorésistance acquise chez les personnes séropositives pour le VIH, le traitement antirétroviral combiné doit être instauré rapidement chez les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose multirésistante. même avec DOT, la mesure des concentrations de médicament sérique dans la maladie à VIH avancée [, ] En résumé, nos résultats démontrent qu’il est possible de traiter la tuberculose multirésistante chez les patients VIH-séronégatifs avec l’utilisation de régimes de traitement intensif appropriés et une approche ambulatoire et moins coûteuse que le traitement conventionnel Avec cette approche, nous n’avons pas Observer tout cas secondaire de tuberculose multirésistante Il est important de noter que San Francisco est une zone urbaine relativement petite qui dispose d’une expertise en traitement contre la MDR et de ressources axées sur la prise en charge ambulatoire qui peuvent ne pas être disponibles dans d’autres programmes. En cas d’hospitalisation, il est possible de réorienter les ressources afin de développer une stratégie efficace de prise en charge ambulatoire. Dans des situations permettant d’assurer le traitement par le DOT et disposant des ressources disponibles pour les médicaments de deuxième ligne avec une infrastructure de suivi, ambulatoire approche pour le traitement de la tuberculose MDR devrait être idered

Remerciements

Nous remercions Houmpheng Banouvong, Fay Hui et tout le personnel de la Section de Lutte contre la Tuberculose, Département de Santé Publique de San Francisco, qui maintient un excellent niveau de soins pour les patients atteints de tuberculose. Nous voudrions aussi remercier Peter Small et les membres de la Stanford Centre for Tuberculosis Recherche pour l’aide au génotypageSupport financier National Institutes of Health TW-, AI-Conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits