Tuberculose du système nerveux central chez les patients immunodéprimés: infection par le VIH et receveurs de greffe d’organes pleins

Tuberculose du système nerveux central chez les patients immunodéprimés: infection par le VIH et receveurs de greffe d’organes pleins

Système nerveux central tuberculose du SNC La tuberculose est une infection dévastatrice avec des taux élevés de morbidité et de mortalité dans le monde et peut se manifester par une méningite, un tuberculome, un abcès ou d’autres formes de maladie. L’immunosuppression due à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine ou la transplantation l’acquisition ou la réactivation de la tuberculose et complique la prise en charge de l’immunosuppression sous-jacente et de l’infection tuberculeuse du SNC Cet article examine comment l’immunosuppression modifie la présentation clinique, le diagnostic, le traitement et les résultats des infections tuberculeuses du SNC

Chez ~% des individus atteints d’une infection à Mycobacterium tuberculosis, une atteinte du système nerveux central se manifeste, y compris méningite, tuberculose, abcès ou autres manifestations L’infection du SNC est la manifestation extrapulmonaire la plus sévère de tuberculose tuberculeuse, avec un taux élevé de mortalité et de Les séquelles neurologiques, même avec un traitement adéquat La tuberculose est l’une des infections opportunistes les plus importantes chez les patients infectés par le VIH et chez les receveurs de greffe. Les deux populations de patients présentent un risque relatif élevé de TB disséminée. , dans les deux populations reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRIS peut développer

Tableau Risque relatif de tuberculose Tuberculose et tuberculose du système nerveux central chez les patients infectés par le VIH et les receveurs de transplantation d’organes solides Risque relatif Catégorie de patients tuberculeux CNS TB Patients infectés par le VIH – , , a a bénéficiaires SOT Poumon … b Foie … b Rognon … b Cœur … b Risque relatif Catégorie de patient TB STC TB Patients infectés par le VIH – , , a a Destinataires SOT Poumon … b Foie … b Rein … b Coeur … b Abréviations: SNC, système nerveux central; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; SOT, greffe d’organe solide; TB, tuberculose TB meningite seulement Données limitées ou non disponiblesVue Une infection par le VIH augmente considérablement le risque d’acquisition de la tuberculose, le taux de progression de la maladie latente vers la maladie active et la morbidité et la mortalité associées à la TB Des manifestations extrapulmonaires apparaissent dans ~% Comparativement aux personnes séronégatives, les personnes séropositives atteintes de tuberculose sont plus susceptibles d’avoir une atteinte du SNC Les patients immunodéprimés suivant une greffe d’organe solide présentent également un risque accru de contracter la tuberculose et de tuberculose extrapulmonaire. Comparés à la population générale, les bénéficiaires de SOT sont – plus susceptibles d’attraper la tuberculose La plupart des infections tuberculeuses chez les receveurs de greffe sont dues à la réactivation de la maladie dormante, bien que l’infection nosocomiale et la transmission du donneur aient été rapportées. , diagnostic et traitement de la tuberculose du SNC chez les patients immunodéprimés n ou SOT Les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse ne sont pas inclus dans cette revue car ils présentent un risque plus faible de contracter la tuberculose après transplantation et il existe peu d’informations publiées sur cette population de patients.

MÉNINGITE

La méningite tuberculeuse représente% de la tuberculose extrapulmonaire et est l’une des manifestations les plus dévastatrices de l’infection tuberculeuse Elle survient plus fréquemment chez les enfants, en particulier chez les enfants & lt; [%]% des adultes atteints de méningite tuberculeuse,% -% ont une tuberculose extra-méningée au moment du diagnostic [,,] Les symptômes les plus courants de la méningite tuberculeuse comprennent la fièvre, les maux de tête, les vomissements et une altération du niveau de conscience. se présenter avec des convulsions, des nausées et des vomissements; Les méninges et la citerne basilaires sont fréquemment affectées et provoquent un dysfonctionnement du nerf crânien, en particulier des sixième abducens et des septième nerfs crâniens faciaux la méningite tuberculeuse peut avoir un début insidieux, les médecins doivent donc avoir une forte suspicion clinique dans Hydrocephalus est fréquent pendant la méningite tuberculeuse en raison des niveaux élevés de protéines qui causent l’obstruction du liquide céphalo-rachidien. Débit LCR La vasculopathie intracrânienne est également fréquente dans la méningite tuberculeuse, et l’AVC peut être une complication du vasospasme, thrombose, vascularite ou infarctus hémorragique Chez les patients infectés par le VIH, la tuberculose est plus susceptible de provoquer une méningite Dans une étude sur des patients tuberculeux,% des patients séropositifs avaient une méningite tuberculeuse contre seulement% des patients non infectés par le VIH. Le risque de méningite tuberculeuse est plus élevé chez les patients infectés par le VIH avec un compte de CD. cellules / μL Bien que la présentation clinique de la méningite tuberculeuse soit généralement similaire quel que soit le statut VIH [, -], certaines études ont signalé un changement plus fréquent du niveau de conscience, une atteinte des ganglions lymphatiques et une TB extraméningée chez les personnes infectées par le VIH [, ,,] Une étude a rapporté que seulement% des patients infectés par le VIH atteints de méningite tuberculeuse présentaient la triade classique de fièvre, de céphalée et de méningite Après SOT, le délai médian de développement de la tuberculose post-transplantation est de plusieurs jours. semblent avoir un schéma temporel similaire La majorité des patients présentent une infection disséminée, plus fréquente après transplantation hépatique et rénale. Le traitement par les anticorps monoclonaux OKON ou anti-lymphocytes T du muromonab augmente significativement le risque de TB disséminée, alors que la cyclosporine , le tacrolimus et l’azathioprine ne

TUBERCULOME TUBERCULEUX GRANULOME

La présentation clinique du tuberculome du SNC est généralement plus subtile que celle de la méningite tuberculeuse et peut inclure des céphalées, des crises, des déficits neurologiques focaux et un œdème papillaire Les tuberculomes accompagnent la méningite tuberculeuse chez% des patients et sont multiples chez un tiers . se produire dans le cerveau, la moelle épinière, l’espace sous-arachnoïdien, sous-dural ou épidural; elles peuvent être solitaires mais le plus souvent multiples et accompagnées d’œdème périphérique et de rehaussement annulaire Chez les enfants, les lésions tendent à être infratentorielles, alors que chez les adultes elles sont typiquement supratentorielles La présentation clinique du tuberculome peut différer chez les individus infectés par le VIH. En Espagne, des tuberculeux ont été infectés par le VIH, qui, contrairement aux patients non infectés par le VIH, présentaient de la fièvre et des céphalées et aucun avec des convulsions Le tuberculome du SNC après SOT peut se manifester jusqu’à des années après la greffe Bien qu’immunosuppression et comorbidités probablement compliquer la présentation du tuberculose du SNC après la transplantation, trop peu de cas ont été rapportés pour permettre des commentaires sur les différences potentielles dans la présentation clinique

ABBES TUBERCULEUX

Abcès tuberculeux ont tendance à être plus grand que les tuberculomes, souvent & gt; cm de diamètre La présentation clinique de l’abcès tuberculeux est généralement plus aiguë que celle du tuberculome et comprend la fièvre, les céphalées et les déficits neurologiques focaux Chez les personnes infectées par le VIH, les abcès tuberculeux peuvent survenir plus fréquemment; L’étude a révélé que% des personnes infectées par le VIH avec tuberculose du SNC présentaient un abcès tuberculeux , contre% -% des patients séronégatifs atteints de tuberculose du SNC On ne sait pas si cette fréquence accrue est un véritable effet ou La suppression de l’immunité à médiation cellulaire induite par le VIH peut inhiber la réponse intracérébrale aux bacilles de la tuberculose, augmentant ainsi la probabilité d’abcès par rapport à la formation de granulomes Un examen des patients atteints d’abcès tuberculeux a révélé des crises, des maux de tête, et l’hémiparésie étaient les symptômes principaux présentant; Chez les patients SOT, l’abcès semble également être une manifestation fréquente de la TB du SNC. Dans une revue de la TB après SOT, Singh et al ont rapporté qu’un abcès TB était présent chez les patients% atteints de TB du SNC Miliary La tuberculose du SNC, la radiculomyélite tuberculeuse et l’encéphalite tuberculeuse ne sont pas examinées, car il existe peu d’informations publiées concernant ces formes de tuberculose du SNC chez les patients infectés par le VIH ou les receveurs de greffe.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de TB en dehors du SNC peut être utile pour établir un diagnostic présumé de TB du SNC. Les tests diagnostiques auxiliaires incluent la radiographie thoracique, le test tuberculinique cutané et le test d’expectoration. Des anomalies radiographiques thoraciques sont présentes chez% -% des patients atteints de méningite TB , % -% ont un test de dérivé de protéine purifié positif positif augmente à% avec une dose unitaire , et% ont un résultat d’expectoration positif Un niveau élevé d’IFN-γ interféron sérique a une spécificité élevée pour diagnostiquer la TB et moins de variabilité Les patients infectés par le VIH atteints de tuberculose latente ont des résultats variables avec un type de test sérique IFN-γ Quantiferon, et une sensibilité plus faible est associée à des taux plus élevés d’immunodéficience Étant donné la similitude présentation clinique de la tuberculose du SNC à d’autres infections opportunistes neurologiques, en particulier la méningite cryptococcique et la toxoplasmose cérébrale, un indice élevé de suspicion devrait être maintenu pour infections opportunistesThwaites et al et Török et al ont développé et validé des algorithmes de diagnostic de la méningite tuberculeuse qui utilisent des données cliniques et de laboratoire de base La culture du LCR reste la référence de référence pour le diagnostic de la TB du SNC; Les résultats de petites études suggèrent que les tests IFN-γ dans le LCR sont à la fois très sensibles et spécifiques à la méningite tuberculeuse. Comparé à celui des patients immunocompétents, le profil du liquide céphalorachidien chez les patients infectés par le VIH et atteints de méningite tuberculeuse a un plus large éventail de résultats Comparé aux patients ayant un compte de CD & gt; La table résume les différences dans la présentation, le diagnostic, les résultats de neuro-imagerie et les résultats de la tuberculose du SNC chez les patients infectés par le VIH par rapport aux patients immunocompétents.

tivité,% avec examen du LCR,% avec examens c Typiquement négatif d Sensibilité similaire pour les patients infectés par le VIH, mais mortalité plus élevée chez ceux avec frottis positif Frottis positif dans% des cas de méningite ; négatif chez tous les patients atteints de tuberculose Culture de bacilles acido-résistants% positifs dans les séries ; sensibilité,% avec examen du LCR,% avec examens c Typiquement négatif d Sensibilité similaire pour les patients infectés par le VIH ; Mycobacterium tuberculosis est plus susceptible d’être isolé du LCR frottis positif dans% des cas de méningite ; négatif chez tous les patients atteints de tuberculose Résultats de la PCR Sensibilité,% -%, selon les critères de diagnostic utilisés et l’administration préalable d’un traitement antituberculeux ; spécificité, généralement% range,% -% ; le diagnostic ne peut pas être exclu sur la base d’un résultat PCR négatif. La PCR peut augmenter le rendement diagnostique , mais les résultats du LCR sont rarement positifs Résultats similaires chez les patients infectés par le VIH Données insuffisantes IFN-γ levelse CSF IFN-γ, & gt; IU / mL: sensibilité,% et spécificité,% ; l’utilisation simultanée de CSF PCR et IFN-γ augmente la sensibilité au% et la spécificité à% Données insuffisantes Données insuffisantes Données insuffisantes Niveaux ADA & gt; U / L: sensibilité,%; spécificité,%, ne peut faire la distinction entre tuberculose et méningite bactérienne Insuffisance des données Aucune différence entre les taux moyens: UI / L chez les patients infectés par le VIH vs UI / L chez les patients non infectés par le VIH infectionb IRIS associée à la TB Profil cytochimique% avec recherche du nombre de globules blancs, – cellules / μL ; prédominance lymphocytaire% ; protéine & gt; mg / dL% ; CSF-taux de glucose sérique & lt; % ; pression d’ouverture & gt; mm HO% WBC compte normal ou légèrement à modérément élevé ; protéine élevée% ; faible taux de glucose Pression d’ouverture inférieure ; Pléocytose du LCR CSF Nombre de globules blancs, ≥ cellules / μL absentes en% -%; chez les patients atteints de pléocytose, le nombre de globules blancs est similaire à celui des patients sans infection par le VIH [,,]; d’autres rapportent des comptes de CSF CSB inférieurs ; chez les patients avec CD compte & lt; cellules / μL, la pléocytose est moins fréquente% vs%, et le nombre médian de cellules CSF inférieur par rapport aux cellules / μL ; pas de différence significative dans les niveaux de protéines ou de glucose ; d’autres rapportent des protéines plus faibles ; % ont une triade classique de protéine élevée, de faible taux de glucose et de pléocytose Dans une série de patients, la pléocytose du LCR était absente en% ; chez les patients atteints de pléocytose, les numérations leucocytaires sont typiquement médianes inférieures, cellules / μL; gamme, – ; protéine médiane, mg / mL, et glucose, mmol / dL Bacille acido-alcoolo-résistant% positif dans les séries ; sensibilité,% avec examen du LCR,% avec examens c Typiquement négatif d Sensibilité similaire chez les patients infectés par le VIH, mais mortalité plus élevée chez ceux avec frottis positif Frottis positif dans% des cas de méningite ; négatif chez tous les patients atteints de tuberculose Culture de bacilles acido-résistants% positifs dans les séries ; sensibilité,% avec examen du LCR,% avec examens c Typiquement négatif d Sensibilité similaire pour les patients infectés par le VIH ; Mycobacterium tuberculosis est plus susceptible d’être isolé du LCR frottis positif dans% des cas de méningite ; négatif chez tous les patients atteints de tuberculose Résultats de la PCR Sensibilité,% -%, selon les critères de diagnostic utilisés et l’administration préalable d’un traitement antituberculeux ; spécificité, généralement% range,% -% ; le diagnostic ne peut pas être exclu sur la base d’un résultat PCR négatif. La PCR peut augmenter le rendement diagnostique , mais les résultats du LCR sont rarement positifs Résultats similaires chez les patients infectés par le VIH Données insuffisantes IFN-γ levelse CSF IFN-γ, & gt; IU / mL: sensibilité,% et spécificité,% ; l’utilisation simultanée de CSF PCR et IFN-γ augmente la sensibilité au% et la spécificité à% Données insuffisantes Données insuffisantes Données insuffisantes Niveaux ADA & gt; U / L: sensibilité,%; spécificité,%, ne peut faire la distinction entre tuberculose et méningite bactérienne Insuffisance des données Aucune différence entre les niveaux moyens: IU / L chez les patients infectés par le VIH vs UI / L chez les patients sans infection VIH Insuffisance des données Abréviations: ADA, adénosine désaminase; SNC, système nerveux central; LCR, liquide céphalo-rachidien; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IFN, interféron; IRIS, syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire; PCR, amplification en chaîne par polymérase; Tuberculose, tuberculose; WBC, globules blancs chez les patients tuberculeux,% ont une méningite tuberculeuse L’acide lactique bCSF est élevé chez les patients infectés par le VIH avec méningite tuberculeuse et peut être utile pour distinguer la méningite tuberculeuse de la méningite chronique au VIH CSF mL doit être obtenu pour augmenter le rendement diagnostique des bacilles acido-résistants et de la culture dAspirate liquide peut également être testé pour la présence de bacilles acido-résistants Les liquides aspirés par le tractus tuberculeux ne contiennent généralement pas de bacilles alors que les abcès sont remplis d’organismes [ ,] eNote que ces résultats proviennent d’un seul studyView Large

Tableau Différences dans le système nerveux central Tuberculose entre les patients infectés par le VIH et les patients immunocompétents Maladie Présentation clinique Diagnostic Résultat Méningite Plus susceptible d’avoir un état mental altéré , une TB disséminée ou extra-méningée, et une atteinte ganglionnaire ; seulement% ont une triade classique de fièvre, de céphalée et de signes méningés PPD moins fréquemment réactif ; imagerie: exsudats basaux moins fréquents et plus minces , hydrocéphalie obstructive moins fréquente , vascularite et infarctus plus fréquents et étendus Augmentation de la mortalité à – mois ; facteurs associés à une augmentation de la mortalité mensuelle: hématocrite inférieur , analyse CD univariée inférieure seulement , TAR avant la présentation , tachycardie Tuberculome Plus susceptible d’avoir de la fièvre et des maux de tête , moins susceptible d’avoir des crises : les lésions sont plus susceptibles d’être hypodenses et & lt; cm et moins susceptibles de produire un effet de masse Aucune différence connue Abcès Plus fréquent chez les patients infectés par le VIH, probablement en raison d’anomalies de l’immunité cellulaire [,,,]; pas de différences apparentes dans la présentation; les saisies, les maux de tête, et la conscience altérée sont proéminentes Aucune différence connue; en série, seuls% des patients infectés par le VIH étaient positifs au PPD et% présentaient des radiographies thoraciques anormales Aucune différence connue Maladie Présentation clinique Diagnostic Résultat Méningite Plus susceptible d’avoir une altération de l’état mental , une TB disséminée ou extra-méningée atteinte des ganglions lymphatiques ; seulement% ont une triade classique de fièvre, de céphalée et de signes méningés PPD moins fréquemment réactif ; imagerie: exsudats basaux moins fréquents et plus minces , hydrocéphalie obstructive moins fréquente , vascularite et infarctus plus fréquents et étendus Augmentation de la mortalité à – mois ; facteurs associés à une augmentation de la mortalité mensuelle: hématocrite inférieur , analyse CD univariée inférieure seulement , TAR avant la présentation , tachycardie Tuberculome Plus susceptible d’avoir de la fièvre et des maux de tête , moins susceptibles d’avoir des crises : les lésions sont plus susceptibles d’être hypodenses et & lt; cm et moins susceptibles de produire un effet de masse Aucune différence connue Abcès Plus fréquent chez les patients infectés par le VIH, probablement en raison d’anomalies de l’immunité cellulaire [,,,]; pas de différences apparentes dans la présentation; les saisies, les maux de tête, et la conscience altérée sont proéminentes Aucune différence connue; en série, seuls% des patients infectés par le VIH étaient positifs à la PPD et% avaient des radiographies thoraciques anormales Aucune différence connue Abréviations: traitement antirétroviral; SNC, système nerveux central; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; PPD, test de dérivé protéique purifié; Tuberculose, tuberculoseView Large

TRAITEMENT

Patients immunocompétents

Étant donné la faible sensibilité des tests CSF existants pour la détection de la tuberculose et la lente croissance de M tuberculosis en culture, le traitement antituberculeux est souvent initié de manière empirique. Le traitement est plus complexe pour la tuberculose multirésistante TB MDR; résistante à l’isoniazide [INH] et à la rifampicine et à la tuberculose ultrarésistante résistante à l’INH, à la rifampicine, aux fluoroquinolones, à la capréomycine, à la kanamycine et à l’amikacine Dans une étude portant sur des cultures positives de CSF, la résistance à l’isoniazide était associée à mort La détermination de la prévalence de la pharmacorésistance est extrêmement importante pour guider le traitement initial, en particulier lorsque les sensibilités sont en suspens ou impossibles Surveillance des taux de médicaments antituberculeux dans le sang ou le liquide céphalorachidien rarement nécessaire sauf chez les patients présentant un échec thérapeutique ou des états malabsorptifs connus. Ceux qui reçoivent de la cyclosérine et développent des effets indésirables sur le SNC Le traitement intrathécal n’est pas la norme, mais une utilisation réussie de la lévofloxacine et de l’amikacine par voie intrathécale a été rapportée L’utilisation des corticostéroïdes est largement acceptée comme traitement adjuvant de la tuberculose pour la méningite tuberculeuse, ainsi que pour IRIS associé à la tuberculose du SNC voir ci-dessous Une méta-analyse de randomiz Des études contrôlées ont conclu que «les corticostéroïdes devraient être utilisés systématiquement chez les personnes séronégatives atteintes de méningite tuberculeuse pour réduire la mortalité et neutraliser le déficit neurologique résiduel chez les survivants». Les dommages potentiels des corticostéroïdes comprennent une diminution de la pénétration des médicaments antituberculeux due à une inflammation méningée réduite, une immunosuppression, saignements gastro-intestinaux Bien qu’aucun essai contrôlé randomisé de stéroïdes n’ait été réalisé chez des patients tuberculeux, la plupart des experts recommandent l’administration concomitante de stéroïdes antituberculeux Les interactions médicamenteuses les plus importantes chez les patients infectés par le VIH sont dues aux rifamycines, diminution des concentrations sériques d’inhibiteurs de la protéase et de certains inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse par induction de l’enzyme hépatique cytochrome P et de son isoforme CYPA Les interactions médicamenteuses entre médicaments contre la tuberculose, infection par le VIH et SOT sont énumérées dans le tableau résumé des lignes directrices de traitement de la tuberculose du SNC chez les patients immunocompétents et immunodéprimés

FMM, azathioprine ou corticostéroïdes Capreomycin Aucune interaction cliniquement significative n’est attendue avec les INTI, les INNTI ou les IP Les effets néphrotoxiques sont additifs avec la cyclosporine; aucune interaction connue avec le tacrolimus, le sirolimus, le MMF, l’azathioprine ou les corticostéroïdes. Cyclosérine Aucune interaction connue avec les INTI, les INNTI ou les IP. Les effets indésirables de la cyclosérine sur le SNC peuvent compliquer la surveillance clinique de la SNC. Aucune interaction connue avec la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, le MMF, l’azathioprine ou les corticostéroïdes antituberculeux Interactions avec les médicaments contre l’infection par le VIH Interactions avec les médicaments de première intention Isoniazide les interactions avec les INTI, les INNTI ou les IP peuvent diminuer le métabolisme de la cyclosporine, du tacrolimus et du sirolimus par inhibition du CYPA; peut réduire les niveaux de corticostéroïdes et vice versa ; aucune interaction connue avec le MMF ou l’azathioprine Rifamycines: rifampicine et rifabutine La rifampicine diminue les concentrations d’IP et d’INNTI et diminue les concentrations de l’effet NRTI zidovudine non significatives sur le plan clinique, car les concentrations intracellulaires ne sont pas substantiellement modifiées; la rifabutine diminue les concentrations de NNRTI et vice versa, mais n’a aucune interaction connue avec les INTI; les NNRTIs efavirez et névirapine diminuent les concentrations de rifabutine en induisant CYPA, et la plupart des IP augmentent la rifabutine en inhibant CYPA Augmenter le métabolisme de cyclosporine, tacrolimus, sirolimus, MMF, et corticosteroids [,,]; risque important de rejet de greffe; aucune interaction connue avec l’azathioprine Pyrazinamide Aucune interaction cliniquement significative n’est attendue avec les IP ou les INNTI; Aucune interaction connue avec la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, le MMF, l’azathioprine ou les corticostéroïdes Ethambutol Aucune interaction connue avec les INTI, les INNTI ou les IP Aucune interaction connue avec la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, le MMF, l’azathioprine ou les corticostéroïdes. Aucune interaction connue avec les INTI, les INNTI ou les IP Les effets néphrotoxiques sont additifs avec la cyclosporine; une surveillance étroite est requise et la dose doit être ajustée si la fonction rénale est altérée; aucune interaction connue avec le tacrolimus, le sirolimus, le MMF, l’azathioprine ou les corticostéroïdes Médicaments de deuxième intention le plus souvent recommandés Fluoroquinolones: moxifloxacine et lévofloxacine Moxifloxacine: aucune interaction cliniquement significative avec les INNTI ou les INTI; les fluoroquinolones et les IP atazanavir, lopinavir et saquinavir prolongent l’intervalle QTc et la signification clinique varie, et l’utilisation concomitante peut augmenter le risque d’arythmie ; lévofloxacine: aucune interaction connue avec les INTI ou les INNTI. Moxifloxacine: aucune interaction connue avec la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus ou l’azathioprine, ; lévofloxacine: peut augmenter la concentration sérique de cyclosporine et de tacrolimus ; aucune interaction avec le sirolimus ou l’azathioprine; les fluoroquinolones et le tacrolimus prolongent le degré d’intervalle QTc et la signification clinique varie; l’utilisation concomitante peut augmenter le risque d’arythmie; les fluoroquinolones peuvent diminuer la concentration sérique de MMF, et l’administration concomitante de fluoroquinolones et de corticostéroïdes peut augmenter le risque de lésion des tendons Ethionamide et prothionamide L’éthionamide est métabolisé par le système CYP, une interaction possible avec les médicaments antirétroviraux; on ne sait pas si les doses d’éthionamide et / ou de certains médicaments antirétroviraux devraient être modifiées ; le prothionamide est structurellement très similaire à l’éthionamide, avec des interactions attendues identiques Aucune interaction connue avec la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, le MMF, l’azathioprine ou les corticostéroïdes Amikacine L’administration concomitante d’aminoglycosides et de NRTI ténofovir est potentiellement néphrotoxique; éviter si possible ; aucune interaction cliniquement significative attendue avec les INNTI ou les IP Les effets néphrotoxiques sont additifs avec la cyclosporine; une surveillance étroite est nécessaire et la dose doit être ajustée si la fonction rénale est altérée ; aucune interaction connue avec le tacrolimus, le sirolimus, le MMF, l’azathioprine ou les corticostéroïdes Capreomycin Aucune interaction cliniquement significative attendue avec les INTI, les INNTI ou les IP Les effets néphrotoxiques sont additifs avec la cyclosporine; aucune interaction connue avec le tacrolimus, le sirolimus, le MMF, l’azathioprine ou les corticostéroïdes Cyclosérine Aucune interaction connue avec les INTI, les INNTI ou les IP; Les effets indésirables de la cyclosérine sur le SNC peuvent compliquer la surveillance clinique de la SCN sous-jacente. SNC, système nerveux central; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; SOT, greffe d’organe solide; TB, tuberculose Les médicaments contre l’infection par le VIH comprenaient les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, les INTI, les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, les INNTI et les inhibiteurs de la protéase.

butol ou streptomycine Ethambutol: – mg / kg maximum, g; streptomycine: – mg / kg maximum, g Ethambutol: mg / kg maximum, g; streptomycine: mg / kg Ethambutol: très variable, mauvaise à bonne -; streptomycine: juste, avec inflammation – tuberculose multirésistante: traitement initial avec au moins ces drogues de substitution médicaments alternatifs si le cas de référence a montré une résistance à l’un de ceux-ci; le traitement ultérieur doit être dirigé par le profil de résistance du patient, les directives nationales et la pénétration du liquide céphalo-rachidien dans les médicaments candidats; – mois durée totale du traitement Fluoroquinoloneeg, moxifloxacine ou lévofloxacine Non recommandé Moxifloxacine: mg; lévofloxacine: – mg Bon, avec inflammation lévofloxacine: -; moxifloxacine: Typiquement, durée du traitement de ≥ mois; Muñoz et al. suggèrent de traiter d’abord avec des médicaments: isoniazide, pyrazinamide, éthambutol, streptomycine et / ou lévofloxacine, puis de diminuer le nombre d’agents sur la base de la pharmacocinétique. Les fluoroquinolones ont été utilisées avec succès Aucun ajustement initial de la dose n’est nécessaire pour la lévofloxacine, mais les concentrations de cyclosporine ou de tacrolimus doivent être surveillées L’amikacine ou la streptomycine doivent être incluses dans le schéma posologique. pendant au moins les premiers mois L’administration concomitante prolongée de lévofloxacine et de pyrazinamide est associée à une intolérance gastro-intestinale Pyrazinamide – mg / kg maximum, g g & lt; kg ou g ≥ kg Bon Ethionamide ou prothionamide – mg / kg maximum, g – mg / kg maximum, g Bon – Agent injectable: par exemple, amikacine ou capreomycine – mg / kg maximum, g mg / kg maximum, g; patients & gt; ans mg / kg maximum, mg Amikacine: juste, avec inflammation -; capreomycine: pauvre Corticostéroïdes d’appoint: recommandés pour tous les patients atteints de méningite tuberculeuse, quelle que soit leur gravité; également recommandé pour la tuberculose et la radiculomyélite tuberculeuse, mais en se basant sur des preuves limitées Dexaméthasone ≤ années: mg / kg par voie intraveineuse ou par voie orale pendant des semaines, puis réduire le cours au cours des prochaines semaines & gt; années: stade I méningite tuberculeuse: mg / kg par semaine, mg / kg par semaine, puis semaines de traitement par voie orale; stade II / II: mg / kg initialement, puis réduction au cours des semainesf Généralement recommandé chez les patients co-infectés par le VIH, mais les preuves ne sont pas concluantes Lorsque IRIS est présent ou suspecté, la dexaméthasone doit être instaurée amélioration radiographique typiquement diminué contraste de contraste est vu; Si les symptômes ou l’amélioration s’aggravent, recommencer le traitement ou augmenter le dosage et continuer pendant un autre mois – avant de recommencer le traitement. Aucun consensus sur la nécessité d’administrer des corticostéroïdes adjuvants lorsqu’ils ne font pas déjà partie du traitement immunosuppresseur. Théoriquement, les stéroïdes Le bénéfice ajouté serait minime, car les patients sont déjà immunodéprimés Consulter un expert clinique Prednisolone mg / kg PO ou intraveineux pendant des semaines, puis réduire le cours au cours des prochaines semaines Ce tableau, adapté des directives de British Infection Society et de Rock et al Pour des informations détaillées et des directives, se référer aux directives du CDC , de l’American Thoracic Society , de la British Infection Society , de l’OMS [ ,], et d’autres ressourcesAbbreviations: ART, thérapie antirétrovirale; SNC, système nerveux central; LCR, liquide céphalo-rachidien; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IRIS, syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire; MDR, multirésistant aux médicaments; NRTI, inhibiteur de nucléoside analogue de la transcriptase inverse; Ces recommandations sont issues des directives de la British Infection Society pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose du SNC chez les adultes et les enfants Les CDC recommandaient un schéma identique, sauf que la phase de continuation de l’isoniazide et de la rifampicine mois Certains experts recommandent de poursuivre la pyrazinamide pendant toute la durée du traitement en raison des inquiétudes concernant la faible pénétration de la rifabutine une fois l’inflammation atténuée bLes concentrations thérapeutiques plasmatiques peuvent être surveillées afin de déterminer si d’autres ajustements posologiques sont nécessaires. voir wwwhiv-druginteractionsorg et les directives du CDC pour gérer les interactions médicamenteuses dans le traitement de la tuberculose liée au VIH dDans l’OMS qui recommande de remplacer l’éthambutol par la streptomycine chez les patients atteints de méningite tuberculeuse eCycloserine présente une bonne pénétration du SNC et peut également être envisagée traitement L’amikacine intrathécale et la lévofloxacine ont été utilisé avec succès en combinaison pour MDR TB méningite fGrading système basé sur les critères modifiés du British Medical Research Council: grade I, score de Glasgow Coma Scale sans signes neurologiques focaux; grade II, score de -, ou avec des signes neurologiques focaux; grade III, score de ≤ View Large

Patients infectés par le VIH

Chez les patients atteints d’une TB pulmonaire et d’une infection par le VIH qui n’ont pas amorcé récemment un traitement antirétroviral, de nouvelles données probantes appuient l’instauration précoce d’un traitement antirétroviral pour réduire la mortalité, en particulier chez les patients ayant un compte de cellules CD. cellules / mm – malgré l’augmentation de l’incidence d’IRIS voir la section ci-dessous L’OMS recommande l’instauration d’un traitement antirétroviral après le début du traitement antituberculeux quel que soit le nombre de cellules CD Tableau; cependant, le moment de l’initiation du TAR chez les patients atteints de méningite tuberculeuse n’a pas été abordé et peut différer, comme indiqué ci-dessous

Tableau Initiation de la thérapie antirétrovirale chez les patients atteints du VIH et de la tuberculose du système nerveux central, selon le nombre de CD CD Count, cellules / μL Recommandé commencer ART par CDC et directives de l’OMSa & gt; Dans les semaines suivant le début du traitement antituberculeux – Dans les semaines suivant le début du traitement antituberculeux ou au plus tard au cours des dernières semaines & lt; Dans les – semaines suivant le début du traitement antituberculeux, nombre de CD, cellules / μL Recommandé pour le traitement antirétroviral selon les directives du CDC et de l’OMSa & gt; Dans les semaines suivant le début du traitement antituberculeux – Dans les semaines suivant le début du traitement antituberculeux ou au plus tard au cours des dernières semaines & lt; Dans les semaines suivant le début du traitement antituberculeux Adapté de l’Organisation mondiale de la Santé OMS et CDC Voir l’article de Wells pour savoir quand commencer le traitement antirétroviral chez les patients atteints de TB multirésistante Abréviations: ART, traitement antirétroviral; SNC, système nerveux central; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; TB, tuberculoseVoir LargeUne étude de la méningite tuberculeuse chez les personnes infectées par le VIH au Vietnam a comparé le début ou la fin du traitement antirétroviral pour les patients atteints de méningite tuberculeuse et n’a trouvé aucune différence significative de mortalité; Cependant, les patients qui ont commencé le TAR présentaient des taux plus élevés d’effets indésirables graves ou de grade élevé. En raison de la rapidité de la mort, les auteurs n’ont pas pu déterminer si ces réactions graves étaient dues à IRIS. SAPIT et l’étude ACTG STRIDE rapportent que le traitement antirétroviral a débuté dans les semaines suivant le début du traitement antituberculeux, chez les patients ayant un compte de CD & lt; cellules / mm, réduction de la mortalité par% et%, respectivement Dans les deux études, l’initiation précoce de TARV chez les personnes ayant des numérations de cellules CD & lt; cellules / mm, a été associée à des taux plus élevés de temps et d’heure IRIS, respectivement, et de commutation ≥ médicaments antirétroviraux en raison de la toxicité des médicaments L’étude CAMELIA a inclus des patients avec & lt; Cellules CD / μL recevant un traitement antituberculeux et assignées aléatoirement pour initier un traitement antirétroviral soit quelques semaines plus tard Après des semaines de suivi,% des participants qui ont commencé un traitement antituberculeux sont décédés, tandis que% des participants ont commencé le traitement antirétroviral des semaines après le début. Le traitement antituberculeux est mort De notons qu’aucune de ces études n’incluait de tuberculose du SNC Dans certaines régions du monde, les personnes infectées par le VIH ont des taux plus élevés de TB MDR MDS que les patients séronégatifs, avec des taux allant jusqu’à -% [,,] La tuberculose MR chez les personnes infectées par le VIH présente des taux de mortalité plus élevés et est particulièrement difficile à traiter en raison de la faible pénétration du SNC dans de nombreux antituberculeux de deuxième intention Pour les patients atteints de tuberculose multirésistante survie-voir les lignes directrices publiées ailleurs

Infection par le VIH et syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire

Avec la disponibilité généralisée du TAR, IRIS complique le diagnostic et le traitement de la TB du SNC Les infections mycobactériennes représentent ~% des cas d’IRIS et provoquent soit la révélation d’une infection subclinique, soit la récurrence paradoxale d’une infection précédemment traitée. réponse immunitaire à des bacilles viables, à des organismes morts ou à l’antigène restant; les cultures peuvent être négatives en raison d’un traitement antérieur Dans une étude sur des patients atteints de TB pulmonaire, un IRIS paradoxal est apparu en% et un% supplémentaire plus tard au cours du traitement; % des patients avec IRIS sont décédés Un examen des cas publiés d’IRIS associés à des infections mycobactériennes a révélé que la numération des CD & lt; Dans la plus grande série d’IRIS affectant le SNC, l’apparition médiane des symptômes a été observée quelques jours après le début du traitement antirétroviral . Les tuberculomes chez les patients infectés par le VIH et ne recevant pas de traitement antirétroviral, les tuberculomes chez les patients avec IRIS ont augmenté l’inflammation périlésionnelle . chez les patients avec un IRIS paradoxal associé à la TB mais pas chez le SNC et chez une série de patients présentant un IRIS neurologique paradoxal associé à la TB, les stéroïdes améliorent la morbidité et la mortalité Dans le cadre d’une étude IRIS, le corticostéroïde pour une médiane de la gamme de jours, – semaines et% étaient encore en vie à mois Parce que les corticostéroïdes sont recommandés pour le traitement de la tuberculose du SNC, le même dosage devrait être utile pour prévenir l’IRIS, mais une durée prolongée et un ralentissement progressif plus lent sont recommandés pour éviter la détérioration clinique

Destinataires de la greffe

La rifampicine, en particulier, peut accélérer le métabolisme de la cyclosporine, du tacrolimus et des corticostéroïdes et entraîner un rejet de l’allogreffe et une mortalité plus élevée Coadministration de la rifampicine La rifabutine peut être utilisée comme alternative à la rifampicine car elle a moins d’induction du cytochrome p et théoriquement moins d’effet sur les taux de certains immunosuppresseurs Rifampicine, et L’hépatotoxicité est une préoccupation importante chez les receveurs de greffe recevant un traitement antituberculeux, en particulier après une transplantation hépatique. Dans une série, l’hépatotoxicité est survenue en% des receveurs de greffe de foie après l’induction standard de la tuberculose. py Les receveurs SOT présentent un risque élevé d’hépatotoxicité à l’INH et à la rifampicine, en particulier lorsque l’INH est administré dans le cadre d’un traitement multirésistant plutôt que comme un seul médicament prophylactique MDR TB est rare chez les transplantés mais augmentera probablement à mesure que les programmes de transplantation s’étendront dans les pays en développement IRIS ou aggravation paradoxale de la TB pulmonaire mais pas du SNC chez les receveurs de greffe recevant un traitement antituberculeux L’évolution dans le temps – dans les mois suivant le début du traitement antituberculeux – et le mécanisme semble être similaire à IRIS lié au VIH Si IRIS est sévère, la dose de stéroïdes peut être temporairement augmentée pour contrer la réponse immunitaire exagérée

RÉSULTAT

Chez les patients immunocompétents, les résultats plus défavorables de la méningite tuberculeuse sont corrélés avec une déficience neurologique plus importante à la présentation [,,] ainsi qu’avec la présence d’hydrocéphalie La plupart des études ont rapporté des taux de mortalité plus élevés chez les patients infectés par le VIH. % [,,,] Les facteurs associés au mauvais pronostic de la méningite tuberculeuse chez les patients infectés par le VIH comprennent une maladie plus grave à la présentation, le nombre de cellules CD & lt; cellules / μL, et présence de souches MDR La mortalité du tuberculome est de <% avec un traitement antituberculeux approprié L'amélioration clinique est souvent retardée et peut survenir après ≥ mois de traitement Dans une petite série de cas de tuberculose Étant donné que les rapports publiés sur les abcès tuberculeux sont principalement des rapports de cas et des séries, les taux globaux de mortalité ne sont pas bien définis. Un examen des patients infectés par le VIH avec abcès tuberculeux a révélé que La mortalité tuberculeuse chez les receveurs de greffe est élevée, allant de% à% L'infection disséminée, la transplantation pulmonaire et l'administration de muromonab-CD sont significativement corrélées à une mortalité plus élevée Les patients qui développent La TB au cours de la première année après la transplantation est plus susceptible d'avoir des manifestations extrapulmonaires et présente un risque plus élevé de décès

CONCLUSIONS

La tuberculose du SNC provoque une morbidité et une mortalité importantes et est difficile à diagnostiquer et à traiter. L’immunosuppression due à l’infection par le VIH ou le traitement immunosuppresseur après la transplantation augmente considérablement le risque de contracter la tuberculose du SNC, complique la présentation clinique, le diagnostic et le traitement. tenter de différencier la TB du SNC des autres infections opportunistes potentiellesA quelques exceptions près, l’infection par le VIH ne modifie généralement pas la présentation radiographique ou neurologique de la TB du SNC; cependant, la pléocytose du LCR est souvent absente, et les patients avec CD comptent & lt; Lorsqu’une forte suspicion de tuberculose du SNC est présente, d’autres tests du LCR et des examens auxiliaires doivent être effectués et un traitement empirique doit être envisagé, en particulier si le patient provient d’une région où la tuberculose est endémique ou présente des signes de tuberculose. Les médecins traitants des patients infectés par le VIH et les receveurs de SOT atteints de tuberculose du SNC doivent être conscients des interactions médicamenteuses courantes, des avantages de l’utilisation d’adjuvants de stéroïdes pour la méningite tuberculeuse et IRIS, et le manque de médicaments. de consensus sur le calendrier de mise sous traitement antirétroviral Avec l’attention accrue accordée au diagnostic et au traitement de la tuberculose par les organismes de financement internationaux, on espère que le diagnostic et le traitement de la tuberculose du SNC deviendront plus faciles et plus efficaces dans un proche avenir

Remarques

Remerciements

Les auteurs remercient Christopher Spitters, MD, MPH, MA, clinique de la tuberculose, Département de la santé publique du comté de Seattle King; Douglas Black, PharmD, École de pharmacie de l’Université de Washington; Thomas O McPharlin, RPh, École de pharmacie de l’Université de Washington; et Charles A Peloquin, PharmD, FCCP, Laboratoire de pharmacocinétique des maladies infectieuses, Collège de pharmacie de l’Université de Floride, et Institut des pathogènes émergents, Gainesville, pour leurs opinions d’expert et leur contribution précieuse

Aide financière

Ce travail a été soutenu par le Bureau du Directeur des Instituts nationaux de la santé NIH, Centre international Fogarty, Bureau de la recherche sur le sida, Centre national du cancer, Institut national de l’oeil, Institut national du cœur, du sang et des poumons, Institut national de recherche dentaire et craniofaciale , Institut national de la santé mentale, Institut national de l’allergie et des maladies infectieuses, et le Bureau de la santé des femmes et de la recherche du NIH par le programme de recherche clinique internationale à l’Université Vanderbilt accorde R TW [sous-traitance] et RONS à JRZ

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués