Une femme de 35 ans atteinte de néphropathie diabétique qui veut un bébé: progression du cas

Une femme de 35 ans atteinte de néphropathie diabétique qui veut un bébé: progression du cas

La semaine dernière (18 septembre, p 674), nous avons discuté le cas de Maria Tomasa, qui avait demandé une fécondation assistée malgré le fait qu’elle lui ait été déconseillée en raison de sa néphropathie. Nous avons discuté de sa situation au sein de nos équipes. Les opinions étaient contradictoires, mais personne n’avait l’expérience directe d’un cas similaire. Cependant, nous partagions un point de vue commun sur le droit d’une patiente de poursuivre sa grossesse et sur la grossesse étant un déterminant majeur de la qualité de vie d’une personne. De plus, nous étions conscients que Tommy avait choisi d’être sous notre responsabilité parce que nous étions sympathiques envers une grossesse. Nous avons donc effectué une recherche systématique pour extraire les données pertinentes. Une recherche sur Medline et Embase en décembre 2000 (mise à jour en septembre 2003 pour ce rapport) n’a trouvé aucune information sur le problème spécifique (tableau). Nous avons donc cherché “ la fécondation in vitro ” combiné avec le diabète ou le syndrome néphrotique. Dans l’ensemble, 221 citations traitaient de la fécondation assistée et du diabète, mais seulement neuf incluaient également le syndrome néphrotique (voir bmj.com). Il y avait plusieurs exemples de fécondation in vitro dans des conditions graves, y compris la fibrose kystique, l’infection par le VIH, le lupus érythémateux disséminé et la thalassémie majeure. Il y avait quatre cas de femmes diabétiques, aucune avec néphropathie sévère.Tableau 1 Fonction rénale du patientNous avions encore trop peu de données pour une quantification précise des risques. Nous avons donc substitué “ fécondation in vitro ” avec des termes génériques se référant à la grossesse. Cette recherche plus large sur les risques maternofétaux a permis de récupérer 382 titres. Parmi ceux-ci, 27 étaient des études primaires sur les risques de grossesse chez les patients diabétiques avec “ néphropathie ” (Voir bmj.com). En résumé, les risques rapportés de grossesse dans le diabète varient considérablement, reflétant les différentes thérapies de soutien, les définitions et la sélection des patients. Par exemple, la définition du traitement standard par rapport à l’insuline intensive a changé au fil du temps et varie selon les régions. Les malformations congénitales vont de 2,8% à 9,4%, la mortalité périnatale de 1% à 4,3%, l’accouchement prématuré de 35% à 62%, le retard de croissance intra-utérin de 2% à 4% et la prééclampsie de 6% à 42%. Seulement 11 études traitaient de la néphropathie diabétique manifeste avec protéinurie néphrotique; le nombre de cas était faible et tous les risques étaient plus élevés que chez les femmes présentant une néphropathie diabétique précoce. La fécondation assistée comporte un risque supplémentaire de complications médicales. Le taux de livraison varie de 13,2% à 37,4%. Le conditionnement hormonal et les techniques semi-chirurgicales requises augmenteraient probablement encore le risque de complications médicales et réduiraient le taux de réussite. Cependant, les preuves concernant son application chez les patients atteints de différentes maladies se présentent principalement sous la forme de rapports de cas; On peut s’attendre à un biais de publication considérable puisque des cas principalement favorables sont publiés. Questions Quelle est la force des preuves pour ou contre la procréation assistée dans ce cas?Comment aideriez-vous Tommy à prendre une décision et à s’assurer qu’elle donne son consentement éclairé si elle décide de suivre un traitement? Y a-t-il une différence morale entre aider Tommy à concevoir et soutenir une grossesse spontanée?

S’il vous plaît répondez par bmj.com, en se souvenant que Tommy est un vrai patient et qu’elle et ses médecins liront votre réponse | | Overdo America: La promesse brisée de la médecine américaine